Uma dúvida que muitos pacientes trazem a este nosso escritório de advocacia especializada em saúde é se o plano de saúde cobre marcapasso.
Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgias, materiais e dispositivos como o marcapasso pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde
Para que serve o marcapasso?
O marcapasso cardíaco é um pequeno dispositivo implantado cirurgicamente junto ao coração ou abaixo da mama que serve para regular as batidas do coração, quando este encontra-se comprometido.
O dispositivo monitora o coração continuamente e, quando identifica batimentos irregulares, lentos ou interrompidos, envia um estímulo elétrico ao coração para regularizar os batimentos.
Plano de saúde cobre marcapasso?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o plano de saúde deve cobrir o marcapasso e o procedimento para sua implantação.
Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo qualquer procedimento necessário conforme indicação médica, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde nega cobertura do implante de marcapasso cardíaco.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura de marcapasso, o faz sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS, ou ainda invoca cláusulas contratuais alegando que há exclusão de cobertura de órteses e próteses.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, todos os procedimentos e tratamentos necessários devem ser cobertos, conforme a indicação médica, incluindo os materiais e dispositivos necessários.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o procedimento necessário pela técnica que seja considerada mais adequada pelo médico assistente do paciente, assim como o dispositivo de marcapasso.
Veja recente decisão em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve cobrir as despesas com implante de marcapasso cardíaco
“PLANO DE SAÚDE. MARCA-PASSO INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA. I. O rol dos procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde, não sendo, portanto, taxativo II. A administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, uma vez que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado da medicina, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente. III. Negou-se provimento ao recurso”.
Como entrar com ação judicial contra o plano de saúde
Diante de eventual negativa de cobertura do implante de marcapasso cardíaco pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em planos de saúde
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o marcapasso e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro procedimento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
