Plano de saúde cobre mamoplastia redutora

Um questionamento muito comum que recebemos de pacientes que buscam nosso escritório de advocacia especializada em saúde é se o convênio cobre mamoplastia redutora.

Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa, é sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

O que é a mamoplastia redutora?

Mamoplastia Redutora, ou ainda cirurgia de redução de mamas, é uma cirurgia onde se remove o excesso de gordura, pele e tecidos glandulares, tornando os seios de tamanho adequado para o corpo e estrutura óssea da paciente.

Por ser considerado um procedimento invasivo, é comum que o médico responsável indique acompanhamento antes, durante a após a Mamoplastia Redutora.

Existem os casos de Mamoplastia Redutora onde a paciente pode necessitar de próteses de silicone, principalmente quando há “espaços vazios” nos seios.

Tudo depende de diversos fatores. Pode-se dizer que, na Mamoplastia Redutora, cada caso é um caso e deve ser tratado de forma singular tanto pela paciente quanto pelo cirurgião responsável.

Plano de saúde cobre mamoplastia redutora?

Sim. Sempre que houver indicação médica acerca da necessidade da cirurgia de redução de mamas e que não se trata de finalidade meramente estética, existe o dever de cobertura da cirurgia de mamoplastia pelo plano de saúde e a negativa é considerada abusiva.

Ou seja, deve haver a cobertura quando  o quadro clínico cause problemas à saúde da paciente como:

  • Dor nas costas, coluna, ombro e pescoço causados pelo excesso de peso dos seios;
  • Irritação na pele devido caimento dos seios, comum em pacientes pós-bariátrica;
  • Depressão nos ombros devido uso de sutiã.

Nesses casos, a mamoplastia deve ser custeada pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

Como conseguir a cirurgia de mamoplastia redutora pelo plano de saúde?

Em muitos casos, o plano de saúde nega cirurgia de mamoplastia. Diante de uma situação em que o convênio negue a cobertura de uma cirurgia plástica considerada reparadora, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada da cirurgia e a negativa de cobertura do plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada rapidamente em uma ação contra o convênio para conseguir a liberação da cirurgia.

 

Veja algumas decisões em que a Justiça reconheceu o dever de cobertura da mamoplastia redutora pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. As cirurgias plásticas são, em geral, divididas em dois tipos de procedimentos: os procedimentos estéticos e os reparadores. Na hipótese, caracterizado o caráter reparador do procedimento quando a ressecção de tecido mamário retirou aproximadamente 1000g de fragmentos de cada mama, sendo de fundamental relevância a cirurgia para melhora da qualidade de vida da paciente com gigantomastia, cervicalgia e dorsalgia crônica. 2. O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. 3. Considerando que o procedimento de mamoplastia redutora foi realizado pela paciente de forma particular, antes do ajuizamento da pretensão, as despesas médicas devem ser reembolsadas nos limites do contrato. 4. Recurso conhecido e provido em parte.

“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA E DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. Insurgência da autora contra decisão que revogou a tutela provisória. Decisão reformada. Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC . Expressa indicação médica. Cirurgias reparadoras que, na hipótese, não possuem caráter estético. Súmula 97 deste Tribunal. Documentos que demonstram urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos. Risco de dano à saúde física e emocional da autora. Recurso provido.”

A importância de um advogado especialista em plano de saúde

Caso seja necessário entrar com um processo para o plano de saúde cobrir cirurgia de mamoplastia redutora, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em ações contra plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir medicamento aumentam bastante.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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