Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Libtayo (Cemiplimabe), um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Libtayo (Cemiplimabe)
O Libtayo (Cemiplimabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com câncer de pele (carcinoma cutâneo de células escamosas (CEC), também conhecido como carcinoma espinocelular) metastático ou localmente avançado que não são candidatos a cirurgia ou radioterapia curativas e para pacientes com câncer de pele (carcinoma basocelular (CBC) localmente avançado ou metastático previamente tratado com inibidor da via Hedgehog (tipo de tratamento que atua no controle da multiplicação celular) ou para os quais um inibidor da via Hedgehog não é adequado.
O medicamento também é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão em monoterapia, para tratamento de primeira linha de pacientes adultos com um tipo de câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNPC) e para o tratamento de pacientes adultos com câncer de colo do útero que progrediram durante ou após quimioterapia prévia à base de platina e aqueles que requerem terapia sistêmica adicional para tratar doença metastática ou recorrente.
Plano de saúde cobre Libtayo (Cemiplimabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Libtayo (Cemiplimabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Libtayo (Cemiplimabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Libtayo (Cemiplimabe):
“Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Impugnação ao valor da causa. Corretamente afastada pela r. sentença. Inteligência do art. 292 , V , do CPC . Preliminar de não conhecimento do recurso da Ré afastada. Não se verifica ofensa ao princípio da dialeticidade. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado “Cemiplimabe 3mg/kg EV”. Autor que é portador de Carcinoma de Células Escamosas. Cláusula de exclusão genérica, de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor , do Enunciado nº 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 desse Tribunal de Justiça. Indevida negativa de cobertura. Situação que não pode ser considerada como mero aborrecimento da vida cotidiana. Dano moral caracterizado e arbitrado em R$10.000,00, com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Sucumbência de responsabilidade da Ré. Sentença reformada em parte. Preliminares rejeitadas. Recurso da Ré não provido e parcialmente provido o recurso do Autor”.
Plano de saúde nega cobertura do Libtayo (Cemiplimabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Libtayo (Cemiplimabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Libtayo (Cemiplimabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
