Plano de saúde cobre lente intraocular

Plano de saúde cobre lentes para cirurgia de catarata

Muitos pacientes procuram o nosso escritório de advocacia especializada em saúde buscando orientação sobre se o plano de saúde cobre as lentes para cirurgia de catarata.

Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgias e materiais como a lente intraocular é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, é recomendável sempre sempre buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e orientação adequada sobre os direitos do usuário.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

O que é a catarata?

A catarata é uma lesão ocular que afeta o cristalino (lente situada atrás da íris cuja transparência permite que os raios de luz o atravessem e alcancem a retina para formar a imagem), tornando-o opaco e comprometendo a visão.

Normalmente a evolução da catarata é bastante lenta, e pode afetar primeiro um dos olhos e só mais tarde o outro.

Atualmente, o único tratamento disponível é por meio da cirurgia de cataratas. A cirurgia é simples e rápida, consistindo basicamente na substituição do cristalino por uma lente intraocular artificial que recupera a visão.

Existem diversos tipos de lente intraocular que são podem ser utilizadas na cirurgia de cataratas:

Monofocais: É a opção mais em conta no mercado. Quando esse é o tipo escolhido, geralmente opta-se pela colocação de lentes que melhorem a visão de perto em um olho e de longe no outro. Desse modo, a combinação da visão de cada olho gera um resultado satisfatório. No entanto, é comum que o paciente necessite usar óculos após a cirurgia.

Bifocais: São lentes que permitem solucionar os problemas de visão tanto para curtas quanto para longas distâncias. Assim como as monofocais, é possível que o paciente tenha que seguir utilizando óculos após a operação.

Multifocais: Também conhecidas como trifocais, trata-se da opção que garante o maior conforto visual ao paciente. As lentes multifocais solucionam, ao mesmo tempo, problemas relacionados à visão de perto, de longe e também intermediária. Por essas características, pacientes que optam pelas lentes multifocais não precisam, na maioria das vezes, utilizar óculos após a cirurgia.

O cristalino (que será substituído pela lente intraocular) pode ser retirado inteiro ou por uma técnica chamada facoemulsificação (um aparelho tritura e aspira o cristalino). Essa técnica oferece a vantagem de exigir corte menor e, em geral, sem suturas.

Além disso, atualmente existe a possibilidade de realização da cirurgia de catarata a laser, o que permite uma maior precisão e acomodação do implante.

Plano de saúde cobre as lentes para cirurgia de catarata?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade do procedimento, o plano de saúde deve cobrir a cirurgia de cataratas, incluindo a lente intraocular e a técnica a laser, se indicada pelo médico.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o rol da procedimentos da ANS prevê expressamente a cobertura da cirurgia de cataratas, chamada tecnicamente de Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação.

Mesmo os planos antigos e não adaptados devem ter a cobertura da cirurgia de cataratas assegurada, pois o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Assim, mesmo que o contrato do paciente seja muito antigo, deve haver a cobertura da cirurgia de cataratas.

Plano de saúde cobre lente importada?

Sim. Se houver indicação médica expressa da necessidade de utilização de material importado sem produto similar nacional, o plano de saúde deve cobrir a implantação de lente intraocular importada.

Veja decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo neste sentido:

PLANO DE SAÚDE – Reembolso – Cirurgia oftalmológica – Paciente diagnosticado com catarata senil incipiente e retinopatia diabética – Prescrição de lentes importadas – Cobertura obrigatória por não demonstração pela ré de que as lentes nacionais teriam a mesma eficiência para o caso do paciente – Não demonstração que os valores a serem reembolsados superam o limite contratual – Recurso desprovido”.

Plano de saúde cobre cirurgia de catarata a laser?

Sim. A realização da cirurgia de catarata a laser permite uma maior precisão e acomodação do implante, de modo que se houver indicação médica da necessidade de uso desta técnica, o plano de saúde deve custear a cirurgia de cataratas a laser.

Veja decisão da Justiça que determinou ao plano de saúde cobrir cirurgia de cataratas a laser:

“PLANO DE SAÚDE. CATARATA SENIL. CIRURGIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. UTILIZAÇÃO DE RAIO LASER. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. CLÁUSULA DO CONTRATO. ABUSIVIDADE. 1. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 3. A finalidade principal do contrato de plano de saúde deve ser atendida, incumbindo à operadora oferecer os meios necessários para o resguardo da saúde da beneficiária, visto que sequer há cláusula no contrato juntado aos autos que exclua da cobertura o tratamento de retirada de catarata e implante de lente intraocular com uso de laser a embargar o tratamento integral prescrito pelo médico assistente. 4. Apelação conhecida e não provida”.

Plano de saúde nega lentes para cirurgia de catarata: o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura da cirurgia de catarata pelo plano de saúde, de restrição ao tipo de lente intraocular ou mesmo à técnica com uso de laser, o paciente pode exigir judicialmente o custeio da cirurgia e dos materiais como as lentes para cirurgia.

Para isso, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito. Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do procedimento ou dos materiais é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial e buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Leia Mais:

Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre cirurgia de cataratas, bem como a lente intraocular necessária e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro procedimento, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

Fale com um advogado especialista em Saúde