Uma dúvida que muitos pacientes tem é se o plano de saúde cobre Kisqali (Ribociclibe), um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Kisqali (Ribociclibe)
O Kisqali (Ribociclibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação para tratamento de mulheres na pós-menopausa que possuem um tipo de câncer de mama chamado de câncer de mama receptor hormonal positivo, e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo que esteja avançado ou tenha se espalhado para outras partes do corpo (metastático). É utilizado em combinação com outro tipo de medicamento denominado inibidor de aromatase.
Plano de saúde cobre Kisqali (Ribociclibe)
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Kisqali (Ribociclibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Kisqali (Ribociclibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Kisqali (Ribociclibe):
“Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Tutela de urgência – Beneficiária Agravada com câncer recidivado – Operadora Agravante nega cobertura a medicamento (Kisqali/Ribociclibe) ausente do rol da ANS – Prevalecimento da recomendação do médico assistente (súm. 102 do TJSP)– Precedentes desta c. Câm. sobre mesmo medicamento – Recurso improvido”.
“Plano de saúde. Autora diagnosticada com câncer de mama. Indicação de tratamento com o medicamento RIBOCICLIB (KISQALI), conforme expressa prescrição médica. Recusa sob o argumento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial e fora do rol da ANS. Abusividade. Medicamento necessário ao processo curativo. Súmulas 102 e 95 deste Tribunal. Dever de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido“.
Plano de saúde nega cobertura do Kisqali (Ribociclibe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Kisqali (Ribociclibe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Kisqali (Ribociclibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
