Uma dúvida que muitos pacientes tem é se o plano de saúde cobre Imfinzi (Durvalumabe), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde pois, em muitos casos, a negativa é indevida e pode ser questionada.
Para que serve o medicamento Imfinzi (Durvalumabe)
Imfinzi (Durvalumabe) é um medicamento que conta com registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com diagnóstico de câncer urotelial localmente avançado ou metastático. Também é indicado para pacientes com câncer de pulmão.
Plano de saúde cobre o medicamento Imfinzi (Durvalumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, deve haver a cobertura do medicamento Imfinzi (Durvalumabe) pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Imfinzi (Durvalumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária, independentemente do local de sua administração.
Veja recente decisão em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Imfinzi (Durvalumabe)
“FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DURVALUMABE. NECESSIDADE PARA EFICÁCIA DE TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. INDEVIDA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). 1. O STJ possui entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na ANVISA. Precedentes. 2. Hipótese em que o medicamento, embora não incluído no rol de cobertura da ANS, se encontra aprovado pela ANVISA. 3. Câncer de pulmão. Medicamento necessário ao sucesso do tratamento. 4. “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” (Súmula 340 do TJRJ) 5. Dano moral caracterizado. “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” Sum. 339 do TJRJ. 6. Redução do valor indenizatório de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantum que se revela condizente com as peculiaridades do caso. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO”.
Plano de saúde nega cobertura do medicamento Imfinzi (Durvalumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do medicamento Imfinzi (Durvalumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em planos de saúde
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Imfinzi (Durvalumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo ou do botão de Whatsapp ao lado e fale com um advogado especialista em saúde.
