Muitos pacientes procuram nosso escritório com dúvidas sobre se o plano de saúde cobre Ibrance (Palbociclibe) medicamento utilizado no tratamento de câncer e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Ibrance (Palbociclibe)

O Ibrance (Palbociclibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo, em combinação com terapia endócrina, com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres na pós-menopausa, e com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.

Plano de saúde cobre Ibrance (Palbociclibe)

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento, o Ibrance (Palbociclibe), assim como qualquer outro medicamento,  deve ter cobertura pelo plano de saúde.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Ibrance (Palbociclibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Ibrance (Palbociclibe):

“PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não cabe ao plano de saúde delimitar o medicamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar necessário ao tratamento de câncer de que padece o beneficiário do plano de saúde – Ibrance palbociclibe 125mg -, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Não bastasse o sofrimento resultante do diagnóstico de metástase óssea de câncer de mama, a negativa de a CASSI fornecer o medicamento domiciliar adequado ao tratamento agrava, em muito, o drama experimentado pela autora, logo, a indenização por danos morais lhe é devida. 4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime”.

“PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO IBRANCE – PALBOCICLIBE /IBE 125MG. NEGATIVA COBERTURA. DESCABIMENTO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento. Ademais o medicamento prescrito está devidamente registrado na ANVISA. Desta feita, imperiosa a reforma da decisão recorrida”.

Plano de saúde nega cobertura do Ibrance (Palbociclibe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Ibrance (Palbociclibe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Ibrance (Palbociclibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.