Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Herceptin (Trastuzumabe), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Herceptin (Trastuzumabe)?
O Herceptin (Trastuzumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático que apresentam tumores HER2-positivo. Nesses casos, o medicamento pode ser utilizado em monoterapia (sem outros agentes antitumorais) para o tratamento de pacientes que já tenham recebido um ou mais tratamentos quimioterápicos para suas doenças metastáticas ou em combinação com paclitaxel ou docetaxel para o tratamento de pacientes que ainda não tenham recebido quimioterapia para suas doenças metastáticas.
O medicamento Herceptin (Trastuzumabe) também é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo após cirurgia, quimioterapia (neoadjuvante ou adjuvante) e radioterapia (quando aplicável); após quimioterapia adjuvante com doxorrubicina e ciclofosfamida, em combinação com paclitaxel ou docetaxel; em combinação com quimioterapia adjuvante de docetaxel e carboplatina; em combinação com quimioterapia neoadjuvante seguida por terapia adjuvante com Herceptin® para câncer de mama localmente avançado (inclusive inflamatório) ou tumores > 2 cm de diâmetro.
Por fim, o Herceptin (Trastuzumabe) pode ser indicado para o tratamento de câncer gástrico avançado em associação com capecitabina ou 5-fluorouracil (5-FU) intravenoso e um agente de platina é indicado para o tratamento de pacientes com adenocarcinoma inoperável, localmente avançado, recorrente ou metastático do estômago ou da junção gastroesofágica, HER2-positivo, que não receberam tratamento prévio contra o câncer para sua doença metastática.
Plano de saúde cobre Herceptin (Trastuzumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Herceptin (Trastuzumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Herceptin (Trastuzumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Herceptin (Trastuzumabe) e a negativa é considerada abusiva.
Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Herceptin (Trastuzumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PELO ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656 /98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do tratamento quimioterápico pelo esquema FOLFIRI combinado com Trastuzumabe (Herceptin), relacionado ao adenocarcinoma de estômago localmente avançado, enfrentado pelo autor. Ofensa à Lei nº 9.656 /98 e ao Código de Defesa do Consumidor . Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Litigância de má-fé afastada. Sentença mantida. Recurso não provido”.
“PLANO DE SAÚDE DIREITO DO CONSUMIDOR NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM MEDICAMENTO “HERCEPTIN” – – Sentença de parcial procedência, para condenar a Requerida ao custeio do medicamento “herceptin”, arcando, ainda, com as custas e despesas processuais e com os honorários advocatícios – RECURSO DA REQUERIDA IMPROVIDO“.
Plano de saúde nega cobertura do Herceptin (Trastuzumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Herceptin (Trastuzumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Herceptin (Trastuzumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
