Plano de saúde cobre Erivedge (Vismodegibe)

Atendemos no escritório diversos pacientes com dúvida sobre se o plano de saúde cobre Erivedge (Vismodegibe), medicamento utilizado no tratamento de câncer de pele e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Erivedge (Vismodegibe)

Erivedge (Vismodegibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes adultos com um tipo de câncer de pele denominado carcinoma basocelular avançado, quando o câncer se espalhou por outras partes do corpo (chamado carcinoma basocelular metastático) ou para áreas próximas (chamado carcinoma basocelular localmente avançado) e seu médico decidiu que o tratamento com cirurgia ou radioterapia seria inapropriado.

Plano de saúde cobre Erivedge (Vismodegibe)

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, é dever do plano de saúde cobrir o Erivedge (Vismodegibe) assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Erivedge (Vismodegibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Erivedge (Vismodegibe):

“Plano de saúde – Autor portador de câncer – Recusa a fornecimento do medicamento Erivedge (vismodegibe 150mg vo) – Negativa de cobertura pelo plano de saúde –Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Dano moral configurado – Compensação arbitrada em R$ 10.000,00, segundo os critérios da adequação e razoabilidade e de acordo com os parâmetros utilizados pela jurisprudência em casos similares – Sentença mantida – Recurso improvido”.

“PLANO DE SAÚDE TUTELA ANTECIPADA Obrigação de fazer, consistente na cobertura do medicamento “ERIVEDGE” Negativa da operadora em fornecer medicamento importado e que não faz parte do rol da ANVISA, sob alegação de que não coberto pelo contrato Paciente portadora de “carcinoma baso celular” Irrelevância de o medicamento não estar na tabela da seguradora ou não reconhecido pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina a Farmácia Direito do consumidor ao fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio tratamento quimioterápico assegurado pelo contrato Irreversibilidade da medida não caracterizada, mesmo porque, no confronto entre esse perigo e o risco de vida, melhor se evite o segundo Decisão mantida. Recurso não provido”.

Plano de saúde nega cobertura do Erivedge (Vismodegibe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Erivedge (Vismodegibe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Erivedge (Vismodegibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

 

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