Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Endobulin Kiovig (Imunoglobulina), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina)?

O  Endobulin Kiovig (Imunoglobulina) é um medicamento que pertence a uma classe de medicamentos denominada imunoglobulinas. Estes medicamentos contêm anticorpos humanos, que também estão presentes no sangue. Os anticorpos ajudam o corpo a lutar contra as infecções. Os medicamentos como Endobulin Kiovig são utilizados em pacientes que não tem anticorpos suficientes no sangue e tendem a ter infecções mais frequentemente. Estes medicamentos também podem ser utilizados em pacientes que precisam de anticorpos adicionais para a cura de determinadas doenças inflamatórias (doença autoimune).

O medicamento possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o uso em terapia de reposição em Síndromes de imunodeficiências primárias, tais como:

• Agamaglobulinemia e hipogamaglobulinemia congênitas.
• Imunodeficiência comum variável.
• Imunodeficiência combinada grave.
• Síndrome de Wiskott-Aldrich.
• Mieloma ou leucemia linfocítica crônica com hipogamaglobulinemia secundária grave e infecções recorrentes.
• Crianças com AIDS congênita e infecções de repetição.

O Endobulin Kiovig (Imunoglobulina) também é indicado para uso em processo de Imunomodulação em casos de:

• Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), em crianças ou adultos com alto risco de hemorragias, ou antes de serem submetidos à cirurgia, para corrigir a contagem de plaquetas.
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Doença de Kawasaki.
• Transplante de medula óssea alogênico.
• Neuropatia Motora Multifocal (NMM).

Plano de saúde cobre Endobulin Kiovig (Imunoglobulina)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Endobulin Kiovig (Imunoglobulina), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o  plano de saúde deve cobrir o medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina) e a negativa é considerada abusiva.

Veja recentes decisões em que a Justiça reconheceu que o medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina) deve ser fornecido pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Doença de Devic. Negativa de cobertura ao medicamento Endobulin Kiovig. Alegação de ausência de cobertura contratual. Medicamento de uso off label com registro na ANVISA. Não caracterização de tratamento experimental. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Recusa abusiva. ”

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM IMUNOGLOBINA HUMANA (ENDOBULIN 20 G). NEGATIVA INJUSTIFICADA. CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO NÃO COMPROVADO PELO RÉU. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE SE OPOR QUANTO AO TRATAMENTO REQUISITADO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE COMPETENTE. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA EXCLUINDO O PROCEDIMENTO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO QUE DEVE SER PRESTADO”.

Plano de saúde nega cobertura do Endobulin Kiovig (Imunoglobulina): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Endobulin Kiovig (Imunoglobulina) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Endobulin Kiovig (Imunoglobulina) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.