Uma dúvida que muitos pacientes tem é se o plano de saúde cobre Dalinvi (Daratumumabe), um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Dalinvi (Daratumumabe)

O Dalinvi (Daratumumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação para tratamento de pacientes adultos com um tipo de câncer da medula óssea denominado mieloma múltiplo, podendo ser utilizado:

• Em combinação com bortezomibe, talidomida e dexametasona para o tratamento de pacientes recémdiagnosticados com mieloma múltiplo elegíveis ao transplante de células-tronco;
• Em combinação com lenalidomida e dexametasona ou com bortezomibe, melfalana e prednisona para o tratamento de pacientes recém diagnosticados com mieloma múltiplo que são inelegíveis ao transplante autólogo de células-tronco;
• Em combinação com lenalidomida e dexametasona ou bortezomibe e dexametasona, para o tratamento de pacientes que receberam pelo menos um tratamento anterior para mieloma múltiplo;
• De maneira isolada, em pacientes que receberam anteriormente pelo menos três medicamentos para tratar o mieloma múltiplo, incluindo um inibidor de proteassoma (IP) e um agente imunomodulador, ou que não responderam ao tratamento com um inibidor de proteassoma ou um agente imunomodulador.

Plano de saúde cobre Dalinvi (Daratumumabe)

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Dalinvi (Daratumumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Dalinvi (Daratumumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Dalinvi (Daratumumabe):

“Plano de saúde individual. Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em fornecimento de medicamento Dalinvi (Daratunumabe). Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa da cobertura do tratamento. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária. Aparente abusividade da negativa de cobertura. Prevalência do direito à vida e à saúde do segurado. Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de reversão do resultado do julgamento. Agravo não provido“.

“PLANO DE SAÚDE. Paciente que é portadora de mieloma múltiplo. Negativa de cobertura dos medicamentos DARATUMUMAB, REVLIMID e DAXAMETASONA, sob a alegação de tratar-se de medicamento importado não nacionalizado. Inadmissibilidade. Existência de expressa prescrição médica. Aplicação do CDC e da Súmula 95 do TJSP. Registro de nacionalização pela ANVISA, ademais, verificado no curso da demanda. Abusividade reconhecida. RECURSO NÃO PROVIDO”.

Plano de saúde nega cobertura do Dalinvi (Daratumumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Dalinvi (Daratumumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Dalinvi (Daratumumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.