Um questionamento muito comum que recebemos de pacientes é se o plano de saúde cobre cirurgia TAVI (Implante Transcateter de Válvula Aórtica).
Por se tratar de um procedimento complexo e de alto custo, é comum observar situações em que o plano de saúde nega cirurgia Tavi, o que leva muitos pacientes a buscarem o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
O que é a cirurgia TAVI
O Implante Percutâneo de Válvula Aórtica, também chamado de cirurgia TAVI, é um procedimento minimamente invasivo que tem por objetivo corrigir a redução do diâmetro da válvula aórtica.
A válvula implantada permite o restabelecimento da passagem de volumes normais do fluxo de sangue no coração.
De maneira geral, a cirurgia TAVI é indicada para pacientes que apresentem um alto risco cirúrgico ou comorbidades que não tornem segura a cirurgia tradicional aberta.
Vale lembrar que cabe ao médico do paciente avaliar o caso e indicar o tratamento que considere mais adequado e a interferência do convênio sobre a indicação médica é indevida.
O plano de saúde cobre cirurgia TAVI?
Sim. Havendo indicação médica expressa, o plano de saúde deve cobrir a cirurgia TAVI e a negativa é considerada abusiva pela Justiça.
É comum que as operadoras neguem a cobertura do procedimento alegando que não há previsão no rol da ANS, ou que os materiais necessários não teriam cobertura.
Este tipo de negativa, no entanto, é indevida e pode ser afastada por meio de ação judicial.
Os Tribunais possuem entendimento consolidado no sentido de que, havendo indicação médica devidamente fundamentada, o plano de saúde deve cobrir o tratamento proposto independentemente de constar expressamente do rol da ANS ou não.
Também prevalece o entendimento de que todos os materiais inerentes ao ato cirúrgico devem ser cobertos.
A decisões judiciais favoráveis aos pacientes são inúmeras:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TAVI IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. COBERTURA DEVIDA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do seu artigo 3º , § 2º , bem como pelo que dispõem a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656 /1998. 2. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656 /98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10. 3. No caso restou comprovada a necessidade de realização de troca de válvula percutânea devido a problemas de saúde apresentados pela parte autora, que possui estenose aórtica grave, dispneia e cansaço aos mínimos esforços. Conforme justificativa médica (fl. 22). 4. Não há que falar em ausência de cobertura contratual ao tratamento postulado pela parte autora, porquanto este não se enquadra nas hipóteses de exclusão do artigo 10 da Lei nº. 9.656 /98, devendo ser mantida a sentença que determinou a autorização do procedimento cirúrgico de emergência de implante de prótese valvar aórtica transcateter TAVI. 5.Honorários advocatícios majorados em atenção ao art. 85 , § 11 , do CPC . APELO DESPROVIDO”.
O plano de saúde negou a cobertura da cirurgia TAVI. O que fazer?
Diante de uma negativa de cobertura de tratamento, o primeiro passo é solicitar ao convênio que formalize a negativa por escrito, justificando os motivos pelos quais o procedimento não foi autorizado.
Feito isso, é importante que o paciente procure ter em mãos também um relatório médico bem detalhado, justificando a escolha por esta opção de tratamento.
Com tais documentos em mãos, é recomendável que o paciente busque auxílio de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá melhor analisar o caso e tomar as providências necessárias como, por exemplo, entrar com um processo judicial contra o plano de saúde.
Leia mais:
A importância do advogado especialista em plano de saúde
Em casos urgentes, é possível formular um pedido de liminar contra o plano de saúde, decisão inicial e imediata em que o juiz determina ao plano de saúde que autorize e cubra o tratamento.
A verdade é que a enorme maioria das negativas de cobertura de procedimentos, cirurgias e materiais pelos planos de saúde é indevida e o paciente deve ficar atento a seus direitos.
