Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica?

Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica?

Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia especializada em saúde buscando orientação sobre se o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica.

Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa, é sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Segundo dados do Ministério da Saúde, quase 20% da população brasileira sofre com obesidade. Nos últimos dez anos, a obesidade aumentou 110%.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, até 2025, acredita-se que existirão mais de dois bilhões de adultos com sobrepeso.

Com o aumento nas taxas de obesidade, veio também o aumento da busca por Cirurgia Bariátrica, mas será que os Planos de Saúde dão Cobertura?

Cirurgia Bariátrica – O que é?

Também conhecida como Redução de Estômago, a Cirurgia Bariátrica é realizada somente com indicação médica. Normalmente utilizada para tratar obesidade e outras doenças causadas pela obesidade.

Existem diversas técnicas cirúrgicas, como por exemplo:

Banda gástrica ajustável

Nesta técnica, é implantado um dispositivo de silicone ao redor do topo do estômago, reduzindo a fome e desestimulando a ingestão de alimentos. A vantagem desta técnica é que é reversível e menos radical, mas pode tornar a perda de peso mais lenta.

Bypass Gástrico

O bypass gástrico é uma técnica em que é criada uma espécie de bolsa fora da parte superior do estômago e conectada ao intestino. Por meio deste “desvio”, o alimento contorna parte do estômago favorecendo o emagrecimento de forma significativa.

Desvio biliopancreático

Por meio desta técnica, é removida uma parte significativa do estômago, conectando-se o duodeno ao intestino. É uma modalidade mais radical que limita consideravelmente a absorção de alimentos, vitaminas e minerais, favorecendo a perda de peso mas criando também o risco de problemas como anemia, caso não haja um acompanhamento constante.

Sleeve

O Sleeve abrange a remoção de cerca de 80% do estômago que, menor, gera uma rápida sensação de saciedade reduzindo assim a quantidade de alimentos ingerida e, consequentemente, estimulando a perda de peso. Assim como bypass gástrico e o desvio biliopancreático, é um procedimento não reversível.

Cirurgia Bariátrica x Balão Intragástrico – Qual a diferença?

Enquanto a Cirurgia Bariátrica ou de Redução de Estômago é invasiva, o Balão Intragástrico é inserido pelo esôfago e inflado dentro do corpo do próprio paciente e, após um determinado período, é retirado do estômago.

Ambos os tratamentos são eficientes para o tratamento de obesidade, e a melhor opção deve ser discutida entre o médico e o paciente.

Para saber mais sobre cobertura do Balão Gástrico pelo plano de saúde clique aqui.

Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica?

Sim. de modo geral, havendo indicação médica o plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica, quando preenchidos os critérios clínicos.

As operadoras de Planos de Saúde têm algumas regras para Cobrir a Cirurgia Bariátrica que constam de diretriz de utilização editada pela ANS.

Segundo a ANS, os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir a Cirurgia Bariátrica nos seguintes casos:

  • Com idade entre 18 a 65 anos;
  • Obesidade mórbida há mais de 5 (cinco) anos;
  • Ter IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc ou
  • IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença subsequente da obesidade.

Apesar disso, Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades; IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades; IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença.

Ou seja, a indicação clínica da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente no rol da ANS e, ainda assim, deve haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.

Plano de Saúde cobre cirurgia de redução de estômago

A Cirurgia de Redução de Estômago deve ser sim coberta pelo seu Plano de Saúde. Embora muitas pessoas confundam os nomes, o procedimento de Redução de Estômago, assim como a Bariátrica, tem cobertura obrigatória, desde que respeitando os critérios citados anteriormente.

É considerada abusiva a Negativa de Cirurgia de Redução de Estômago por Planos de Saúde caso haja indicação médica e o paciente esteja de acordo com as exigências da ANS.

Fiz a Cirurgia Bariátrica – Plano de Saúde cobre retirada do excesso de pele?

Após a realização da cirurgia bariátrica e a significativa perda de peso, é comum que os pacientes apresentem quadros de flacidez e excesso de pele.

Nestes casos, é indicada a realização de cirurgias plástica para retirada dos excessos, mas os planos de saúde negam ou autorizam apenas parcialmente a cobertura destes procedimentos.

A Justiça vem entendendo como obrigação do Planos de Saúde a Cobertura de cirurgias de Retirada de Pele para pacientes que foram submetidos a Cirurgia Bariátrica ou de redução de estômago.

O entendimento é de que a Retirada de Pele após Bariátrica tem natureza reparadora (e não apenas estética), sendo considerada um tratamento de saúde, pois o excesso de tecido adiposo pode gerar doenças como infecções e outras doenças.

Sendo assim, se houver indicação médica, deve ser coberto totalmente pelo plano de saúde.

Meu Plano de Saúde se negou a Cobrir minha Cirurgia Bariátrica. E agora?

Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.

É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito.

Com tais documentos em mãos, é recomendável buscar o suporte de um advogado especialista em plano de saúde que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para cirurgia bariátrica.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em direito a saúde, localizado em São Paulo (SP) na região da Avenida Paulista, com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes.

Se você tem dúvida sobre a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde ou sofreu uma negativa de cobertura, entre em contato conosco e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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