Chegam até o nosso escritório muitos questionamentos de pacientes sobre se o plano de saúde cobre Benlysta (Belimumabe), medicamento utilizado no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Benlysta (Belimumabe)
O Benlysta (Belimumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico.
Plano de saúde cobre Benlysta (Belimumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Esbriet (Pirfenidona) ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento de câncer em geral.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Benlysta (Belimumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Veja recentes decisões proferidas em processos em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Benlysta (Belimumabe):
“Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300 , CPC . Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que forneça a medicação necessária (BENLYSTA – BELIMUMABE) ao tratamento prescrito pelo médico responsável à autora, acometida com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Recusa da ré ao custeio sob a alegação de que o mediamento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Aplicação da Súmula 102 deste TJSP. Recurso Improvido”.
“Plano de saúde – Autora portador de lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) – Necessidade de tratamento com medicamento BENLYSTA – Ré que se negou administrativamente a cobrir o tratamento – Descabimento – Obrigação contratual – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça – Danos morais configurados – Valor fixado com moderação (R$ 5.000,00) – Incidência de astreintes – Adequação, pois a ré não comprovou ter cumprido a liminar no prazo – Razoabilidade da redução de seu valor de R$ 100.000,00 para R$ 30.000,00 – Recurso provido em parte”.
Plano de saúde nega cobertura do Benlysta (Belimumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Benlysta (Belimumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, o plano de saúde cobre Benlysta (Belimumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
