Adcetris (Brentuximabe) tem cobertura pelo plano de saúde

Plano de saúde cobre Adcetris (Brentuximabe)

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Adcetris (Brentuximabe), um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Adcetris (Brentuximabe)

Adcetris (Brentuximabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com:

  • Linfoma de Hodgkin (LH) CD30+ estadio IV não tratados previamente em combinação com doxorrubicina, vimblastina e dacarbazina.
  • Linfoma de Hodgkin (LH) com risco aumentado de recidiva ou progressão após transplante autólogo de células tronco.
  • Linfoma de Hodgkin (LH) CD30+ recidivado ou refratário que:
    • retornou ou nunca respondeu depois que você recebeu uma infusão de suas próprias células-tronco (transplante autólogo de células-tronco) ou;
    • retornou ou nunca respondeu a pelo menos dois tratamentos anteriores, se você não pode receber quimioterapia combinada para o câncer ou transplante autólogo de células-tronco.
  • Linfoma anaplásico de grandes células sistêmico (LAGCs) não tratados previamente, ou outros linfomas de células T periféricas (LCTP) CD30+, em combinação com ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona (CHP).
  • Linfoma anaplásico de grandes células sistêmico que é encontrado em seus linfonodos e/ou em outras partes de seu corpo que:
    • Nunca respondeu a outros tipos de tratamentos para o câncer ou;
    • Retornou depois do último tratamento para o câncer.

O linfoma de Hodgkin e o linfoma anaplásico de grandes células sistêmico são tipos de câncer das células brancas do sangue.

  • Linfoma anaplásico de grandes células cutâneo primário ou micose fungoide que expressam CD30+ que receberam terapia sistêmica prévia

Plano de saúde cobre Adcetris (Brentuximabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Adcetris (Brentuximabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

Leia mais:

Tratamento de câncer pelo plano de saúde

Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Adcetris (Brentuximabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento, deve ser coberto pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Adcetris (Brentuximabe):

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de Linfoma T periférico. Recusa de cobertura para o medicamento Adcetris 50mg (Brentuximabe vedotina), sob o argumento de que é “off label” e que seu fornecimento está excluído da apólice. Procedência. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC , que fere a boa-fé e a função social do contrato, colocando em risco a saúde da segurada. Medicamento que integra o tratamento de doença coberta pelo contrato. Inteligência das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”.

“Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento denominado “Adcetris”. Inadmissibilidade. Plano contratado que possui cobertura para o tratamento do câncer. Necessidade demonstrada. Negativa que ofende a finalidade do contrato. Abusividade caracterizado. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Obrigação de cobertura de todo o tratamento indicado para a cura da doença. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.”.

Plano de saúde nega cobertura do Adcetris (Brentuximabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Adcetris (Brentuximabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Leia Mais:

Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Adcetris (Brentuximabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

Fale com um advogado especialista em Saúde