Uma dúvida que muitos pacientes trazem a este nosso escritório de advocacia especializada em saúde é se o plano de saúde cobre ablação por radiofrequência no tratamento contra o câncer.
Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde
O que é a ablação por radiofrequência?
A ablação por radiofrequência, ou ablação percutânea, é um procedimento que utiliza ondas de rádio de alta energia para o tratamento.
Por meio de uma sonda guiada por ultrassom ou tomografia computadorizada até o tumor, é aplicada uma corrente de alta frequência, que aquece o tumor e destrói as células cancerígenas.
A ablação por radiofrequência geralmente é feita em ambiente ambulatorial sob anestesia local.
Esse método de tratamento é comum para tumores pequenos.
Plano de saúde deve cobrir ablação por radiofrequência?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o plano de saúde deve cobrir o procedimento de ablação por radiofrequência.
Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo qualquer procedimento necessário conforme indicação médica, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certos procedimentos aos pacientes.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura da ablação por radiofrequência, o faz sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS, ou teria natureza experimental.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, todos os procedimentos e tratamentos necessários devem ser cobertos, conforme a indicação médica.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o procedimento necessário pela técnica que seja considerada mais adequada pelo médico assistente do paciente.
Veja recente decisão em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve cobrir o procedimento de ablação por radiofrequência:
“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA A PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA – NEGATIVA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – DEVER DE COBERTURA ASSEGURADO. Configura-se abusiva a negativa de cobertura a procedimento de ablação por radiofrequência, devidamente indicado em relatório médico competente, sobretudo quando não há previsão contratual ou legal que exclua expressamente dita cobertura, por se tratar de negativa que coloca o segurado em situação de extrema desvantagem, que frustra os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, que viola os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor.”
Plano de saúde nega cobertura da ablação por radiofrequência: o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do procedimento de ablação por radiofrequência pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em planos de saúde
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o procedimento de ablação por radiofrequência e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro procedimento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
