Plano de saúde: atualização do rol da ANS vai atrasar um ano

Uma má notícia para os usuários de Plano de Saúde: a atualização do rol da ANS vai atrasar um ano e, na visão de especialistas, pode aumentar o número de processos contra planos de saúde.

O que é o Rol da ANS

O rol de procedimentos da ANS é a lista de  referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde privados.

Há mais de dez anos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é a agência encarregada de regulamentar o setor, publica periodicamente uma lista com os procedimentos de cobertura obrigatória. Normalmente, a atualização é feita a cada dois anos.

A divulgação da próxima atualização era aguardada para janeiro de 2020, mas a incorporação de novos procedimentos só ocorrerá após reunião da Diretoria Colegiada da ANS prevista apenas para novembro de 2020.

Segundo a agência, o atraso ocorreu pela necessidade de implementação de uma resolução normativa que estabelecesse regras para a atualização do rol.

A ANS estabelece dois critérios para análise de incorporação de novos procedimentos. O primeiro é a eficácia do tratamento. O segundo é o impacto financeiro, ou seja, o recurso necessário para que a operadora ofereça o novo procedimento aos beneficiários. As operadoras alegam que as inclusões têm custos altos.

Em 2018, ano da última atualização do rol, foram incorporados 18 novos procedimentos e sete termos descritivos ou diretriz de utilização. Além de procedimentos e ampliação de coberturas, o rol de procedimentos, a partir de 2014, também passou a incorporar o fornecimento de medicamentos, especialmente para tratamento oral contra o câncer.

E se o meu tratamento não está no rol da ANS

Como os convênios alegam que somente são obrigados a cobrir procedimentos previstos no rol da ANS, a demora na incorporação de novos tratamentos e tecnologias causa uma defasagem entre a prática médica e a cobertura dos planos.

Assim, uma dúvida comum entre pacientes é se o plano de saúde é obrigado a cobrir um tratamento que não está no rol da ANS.

A resposta é positiva.

O Rol da ANS ilustra apenas os exames e procedimentos de cobertura mínima obrigatória, o que não significa que outros tratamentos, ainda que não previstos expressamente no rol, não devam ser cobertos.

Na verdade, muitas negativas de cobertura pelo plano de saúde são baseadas justamente na alegação de que determinado tratamento não está no rol da ANS, mas a Justiça vem há anos consolidando o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Neste sentido, é possível destacar, por exemplo, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reflete este posicionamento ao dispor que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Ou seja, não é porque um determinado tratamento não está previso no rol da ANS que ele não deva ser coberto.

A justificativa para este entendimento é justamente o de que a ciência e a medicina avançam muito rápido e o rol da ANS, por levar sempre mais de dois anos para ser atualizado, está sempre defasado, prejudicando os pacientes.

O que fazer se o plano de saúde nega cobertura de tratamento fora do rol da ANS

A maioria das negativas de cobertura pelo plano de saúde se baseia na alegação de que o tratamento prescrito não está expresso no rol da ANS.

No entanto, como visto, esta justificativa não se sustenta e, na medida em que a doença é coberta pelo contrato, o tratamento também é, independentemente de estar previsto expressamente no rol da ANS ou não.

Assim, no caso de eventual negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente ou seu representante legal devem buscar orientação jurídica de um advogado especialista em planos de saúde.

Caso a negativa de cobertura se mostre abusiva, é possível ingressar com um processo contra o plano de saúde a fim de obrigar à cobertura do tratamento conforme prescrito pelo médico do paciente. Normalmente, neste tipo de casos, é possível pleitear uma liminar a fim de que o tratamento seja fornecido o mais rapidamente possível.

Leia mais:

Como obter tratamento pelo plano de saúde

Como funciona um processo contra o plano de saúde

Se você tem dúvidas sobre os procedimentos, cirurgias, exames ou tratamentos que seu plano de saúde é obrigado a cobrir ou recebeu alguma negativa de cobertura com a qual não concorda, busque auxílio de um advogado especialista em saúde para avaliar o caso e, se necessário, tomar as medidas judiciais cabíveis para defesa do direito dos pacientes.

 

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Fonte: Com informações da Revista Época