O plano de saúde Amil foi condenado pela Justiça por negar tratamento prescrito a uma de suas beneficiárias.
Situações de negativa de cobertura de exames, fornecimento de medicamentos, cirurgias e tratamentos pelos planos de saúde são mais comuns do que se imagina, sendo recomendável que o beneficiário busque sempre orientação de um advogado especialista em plano de saúde para ser adequadamente orientado sobre os seus direitos.
Plano de saúde Amil nega cobertura de tratamento
No caso, a paciente foi diagnostica com quadro de Lúpus Eritematoso Sistêmico há vários anos, tendo realizado inúmeros tratamentos, sem sucesso.
Em razão da falha no tratamento prévio, foi proposto por sua médica assistente, tentativa de tratamento com o uso contínuo do medicamento Benlysta (Belimumabe), mas a cobertura da medicação foi negada pelo plano de saúde Amil sob a alegação de que não haveria previsão contratual para o tratamento e que o remédio prescrito não está no rol da ANS.
Sem ter condições de arcar com o custo do tratamento por conta própria, a paciente decidiu levar a questão à Justiça.
Em verdade, embora a negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde seja comum, este tipo de conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde.
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Cobertura de medicamentos pelo plano de saúde
Quando o plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente e, com o plano de saúde Amil, não é diferente.
A Lei 9.656/98, que regulamenta todos planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, os usuários de planos de saúde estão protegidos também pelo Código de Defesa do Consumidor que considera abusivas restrições de tratamento que coloquem o paciente em desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.
Este foi exatamente o entendimento do juiz Guilherme Silva e Souza, que neste caso específico, apontou que “não prospera a exclusão genérica constante do contrato,sobretudo porque não se coaduna com os princípios consumeristas, devendo haver destaque para qualquer cláusula restritiva, no caso tratamentos e exames excluídos“.
Com base neste entendimento, o plano de saúde Amil foi condenado a custear o tratamento com o medicamentoBenlysta (Belimumabe) pelo tempo e na dosagem prescritas pela médica da paciente.
O que fazer se o plano de saúde Amil nega tratamento
A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.
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A importância do advogado especialista em plano de saúde
É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento proposto, bem como a negativa do plano de saúde.
Com a documentação necessária em mãos, o advogado poderá analisar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias como entrar com um pedido de liminar contra o plano de saúde para que o juiz determine de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.
Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura do plano de saúde Amil ou de qualquer outra operadora, busque orientação de um advogado especializado em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.
