Ter um plano de saúde é desejo de enorme parcela da população, mas ainda assim pouca gente entende exatamente quais as regras deste tipo de contrato. Pensando nisso, o Dr. Luciano Brandão, advogado e professor na área de direito a saúde, preparou este artigo especial “Plano de Saúde: advogado especialista explica como funciona” para esclarecer as principais características de um plano de saúde, seu funcionamento, quais as coberturas do plano de saúde, formas de reajuste e muito mais.

E não se esqueça: no caso de dúvidas sobre o seu plano de saúde ou algum problema como negativa de cobertura de procedimentos, cirurgias, exames, fornecimento de medicamentos ou reajustes abusivos, não deixe de buscar sempre orientação de um advogado especialistas em plano de saúde (para entrar em contato conosco, clique na imagem abaixo)

O que é o plano de saúde?

O plano de saúde é um contrato de prestação de serviços de assistência médica, hospitalar e odontológica em que, mediante o pagamento de uma mensalidade, o beneficiário poderá utilizar esses serviços de assistência à saúde através de uma rede credenciada ou referenciada.

Alguns planos, além de oferecerem a rede credenciada, oferecem também a possibilidade de “livre escolha”, em que o usuário utiliza o atendimento do profissional/hospital de sua preferência, paga as despesas e em seguida pede o reembolso à operadora.

Ainda sobre a remuneração, o plano pode ser “sem coparticipação” ou “com coparticipação”. No caso de plano de saúde sem coparticipação, o beneficiário paga um valor fixo mensal para ter acesso aos prestadores. No caso de plano de saúde com coparticipação, além de pagar um valor fixo mensal menor, o usuário arca também com um percentual variável sobre consultas e exames realizados.

No Brasil, o mercado de planos de saúde e de seguros saúde é regulamentado pela Lei 9.656/98 e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Além disso, a relação entre os usuários e os planos de saúde é considerada uma relação de consumo, que também é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Quais tipos de plano de saúde existem?

Existem no mercado basicamente os seguintes tipos de planos de saúde:

• Plano de saúde Individual/Familiar: é o plano de saúde contratado diretamente pelo beneficiário junto à empresa do plano de saúde para si e seus dependentes.
• Plano Coletivo por Adesão: é o plano de saúde contratado através de uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais, sindicatos e associações profissionais junto à operadora.
• Plano Coletivo Empresarial: é o plano de saúde contratado por empresa em favor de seus funcionários com vínculo empregatício ou estatutário.

Qual a segmentação assistencial do plano de saúde?

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário terá à sua disposição diversos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) para assistência médica em caso de necessidade de acordo com a segmentação assistencial contratada.

Em termos de segmentação, a legislação estabelece as seguintes possibilidades de cobertura pelo plano de saúde individual:

• Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia
• Exclusivamente Odontológico
• Referência
• Ambulatorial + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Dependendo do tipo de contrato de plano de saúde o beneficiário terá assegurada assistência mais ou menos abrangente.

A legislação instituiu o plano referência, que é o plano que oferece assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Este é o “produto padrão” que deve ser obrigatoriamente oferecido pela operadora. Além do plano referência, a operadora poderá oferecer outros planos com segmentação mais ou menos abrangente.

A cobertura ambulatorial assegura serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas o consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

A cobertura hospitalar garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar como cirurgias, por exemplo. Se o plano tiver também cobertura obstetrícia, estará incluída a atenção ao parto, sendo assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Vale lembrar que o recém-nascido também pode, dentro deste período de até 30 dias a partir do nascimento, ser incluído como dependente no plano, sem ter que cumprir nenhum prazo de carência.

Qual a área de abrangência do plano de saúde?

A área de abrangência do plano de saúde diz respeito à extensão geográfica dentro da qual o beneficiário terá direito de cobertura e acesso à assistência médica em caso de necessidade.

De maneira geral, os planos de saúde oferecem contratos com as seguintes opções de área de abrangência:

• Municipal
• Grupo de municípios
• Estadual
• Grupo de estados
• Nacional
• Internacional

É importante destacar que tanto um plano de abrangência municipal quanto um plano de abrangência nacional devem assegurar as coberturas para as mesmas doenças.

Se a operadora oferece, por exemplo, um plano de saúde municipal que não tenha estrutura de prestadores (médicos, hospitais, laboratórios) para oferecer o tratamento necessário, o beneficiário do plano de saúde poderá exigir a cobertura fora da área geográfica originalmente estabelecida.

Quais as coberturas do plano de saúde?

Como apontamos antes, no Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que passou a valer a partir de 1º de janeiro de 1999.

Os contratos de plano de saúde firmados antes da lei são chamados “planos antigos” e os contratos firmados após (ou adaptados), são chamados “planos novos”.

Para o plano de saúde firmado após a Lei 9.656/98 ou adaptado a ela, é obrigatória a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

É importante ressaltar que mesmo os beneficiários de um plano de saúde individual “antigo” e não adaptado também estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Ainda assim, independentemente da data de contratação do plano de saúde individual, é comum observar situações em que o beneficiário se depara com uma negativa de cobertura de tratamento, cirurgias, exames, consultas ou fornecimento de medicamentos.

Em caso de negativa de cobertura que o beneficiário considere abusiva, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em plano de saúde, para que seja devidamente orientado sobre seus direitos.

Leia mais:

Plano de saúde negou cobertura: o que fazer

Como funcionam os reajustes do plano de saúde?

Os planos de saúde se sujeitam a basicamente dois tipos de aumento:

• Os reajustes anuais
• Os reajustes por mudança de faixa etária

Reajuste anual de plano de saúde

O reajuste anual do plano de saúde é aquele que ocorre todo ano no mês de aniversário do contrato.

No caso do plano de saúde individual ou familiar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece todo ano o percentual máximo permitido para o reajuste anual.

Já o plano de saúde coletivo por adesão e o plano de saúde empresarial não tem este controle por parte da ANS, sendo que o percentual do reajuste anual é negociado diretamente entre a entidade estipulante e a operadora.

Muitas vezes o reajuste anual dos planos coletivos é abusivo e injustificado, sendo possível discutir esses aumentos por meio de uma ação contra judicial contra o plano de saúde.

Reajuste do plano de saúde por faixa etária

Já o reajuste por mudança de faixa etária, ocorre periodicamente, quando o usuário se desloca entre faixas etárias predeterminadas.

O maior problema deste tipo de reajuste ocorre quando o usuário é idoso, sendo que a partir dos 59 anos, é comum serem aplicados aumentos que chegam a ultrapassar 100%.

Os tribunais entendem que o percentual do aumento não apenas deve estar previsto em contrato como também não podem ser aplicados aumentos abusivos e desproporcionais.

Sempre que o beneficiário do plano de saúde se deparar com um aumento abusivo do plano de saúde, deve buscar orientação jurídica, pois em muitos casos é possível discutir na Justiça por meio de processos revisionais do valor da mensalidade do plano de saúde.

Leia mais:

Plano de saúde aumentou demais: o que fazer

Problemas com o plano de saúde: o que fazer?

Embora seja muito bom ter um plano de saúde e não depender exclusivamente do sistema público de saúde, os serviços na rede particular não são perfeitos.

O número de reclamações dos consumidores de planos de saúde aumenta ano a ano em razão de negativas de cobertura, negativa de internação, de cirurgias, consultas, exames, negativa de fornecimento de medicamentos, aumentos abusivos e muito mais.

Diante disso, é sempre muito importante que o consumidor procure conhecer os seus direitos e, em caso de problemas com o plano de saúde, conte sempre com o suporte de um advogado especialista em saúde para lhe auxiliar.

A defesa dos direitos dos pacientes e usuários de planos de saúde é o propósito e a missão da Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde.

Esperamos que este artigo especial “Plano de Saúde: advogado especialista explica como funciona” tenha ajudado a esclarecer as principais características de um plano de saúde e, se você ainda ficou com alguma dúvida sobre seu plano de saúde, entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especializado em plano de saúde de nossa equipe.