plano de saúde cobre pet ct para câncer de pâncreas

Plano de saúde cobre PET-CT para câncer de pâncreas

Uma dúvida comum que recebemos constantemente em nosso escritório é se o plano de saúde deve cobrir exame PET-CT para câncer de pâncreas.

Isso ocorre porque muitas vezes o paciente tem a cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde negada.

No entanto, se isso ocorrer, o paciente pode buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde pois na enorme maioria dos casos, a negativa de cobertura do exame PET-CT para câncer de pâncreas é abusiva e pode ser questionada na Justiça.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

O que é o exame de PET-CT?

O PET-CT, também conhecido como PET-SCAN, consiste em um exame que produz imagens detalhadas da anatomia do paciente por meio de tecnologia digital e recursos de raio-x, sendo indicado para auxílio diagnóstico em casos suspeitos de câncer e, em casos confirmados, para análise do estágio de um tumor, para planejamento do tratamento e acompanhamento de sua evolução

Portanto, esse é um exame muito importante no arsenal para diagnóstico e tratamento de pacientes oncológicos.

O que significa PET e CT no PET Scan?

PET-CT é um exame de diagnóstico por imagem capaz de detectar tumores em todos os lugares do corpo. A sigla PET vem do inglês e significa “tomografia por emissão de pósitrons” (partícula radioativa), e CT vem de “tomografia computadorizada”, que produz imagens enquanto o outro observa o metabolismo do corpo. Ou seja, o exame reúne duas tecnologias de ponta para analisar o estágio de qualquer tumor com eficácia para planejar o melhor tratamento ao paciente.

Para realizar esses exames é preciso aparelhos de alta tecnologia. Juntos eles permitem uma análise minuciosa do metabolismo e da anatomia do corpo do paciente.

Como é feito o exame de PET SCAN?

O procedimento não é invasivo e é extremamente seguro. Para realizá-lo, o paciente recebe, por via venosa, uma substância que emite baixas doses de radiação a base de glicose. Com isso, o médico consegue observar o consumo da glicose em cada parte do corpo e localizar possíveis problemas. O procedimento não é invasivo e é extremamente seguro.

O exame leva cerca de duas horas, porque é preciso esperar que a substância faça o efeito desejado no organismo. Além disso, é necessário jejum de seis horas antes da realização do exame.

Plano de saúde cobre exame PET-CT

De forma geral, o exame PET-CT já consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, deve ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

O rol da ANS é a listagem de procedimentos de cobertura obrigatória que todo plano de saúde deve cobrir em alguns casos, estabelece as chamadas Diretrizes de Utilização (DUT), que são algumas situações específicas para cobertura.

Por que o plano de saúde nega cobertura de exame PET-CT para câncer de pâncreas?

Ainda que o exame de PET-CT pelo plano de saúde já tenha a sua cobertura prevista no rol da procedimentos da ANS, ainda assim é comum o plano de saúde negar a cobertura do exame PET-CT para câncer de pâncreas.

Isso acontece porque, segundo a ANS, o exame de PET-CT deve ter cobertura obrigatória apenas quando indicado para certos tipos de câncer, como o câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer colorretal, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos.

No entanto, esse tipo de negativa de cobertua do exame PET-CT em razão do tipo de tumor é considerada absolutamente abusiva.

Segundo explica o professor e advogado especializado na área de saúde Luciano Correia Bueno Brandão: “a lei dos planos de saúde estabelece o dever do convênio disponibilizar a realização de todos os exames necessários ao correto diagnóstico do quadro do paciente, bem como o tratamento médico, nos exatos termos prescritos pelos médicos que acompanham o paciente“.

Os Tribunais seguem essa linha, conforme se pode observar de algumas decisões judiciais:

PLANO DE SAÚDE – Autor diagnosticado com adenocarcinoma de pâncreas e nódulo pulmonar no lobo superior direito – Negativa de cobertura de exame PET-CT SCAN solicitado pelo médico assistente – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Com relação ao julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 havia necessidade de comprovação pela Operadora, que existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, o que não fez, obrigando-a à cobertura

Plano de saúde – Recusa a autorizar a realização de exame PET- CT, necessário para diagnóstico de neoplasia de pâncreas e eleição de tratamento adequado. Negativa de cobertura sob o argumento de não previsão no rol da ANS – Abusividade na conduta da ré reconhecida – Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano Moral. Caracterização. Valor arbitrado em R$ 7.000,00 – Manutenção – RECURSO IMPROVIDO.

Portanto, seja qual for o seu plano de saúde – Amil, Bradesco, Unimed, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, HapVida ou qualquer outra, sempre que houver negativa de cobertura de algum exame, a questão deve ser avaliada por um advogado especializado em planos de saúde para se definir a possibilidade de exigir judicialmente a cobertura do exame.

Como funciona o processo para obter a cobertura do exame PET-CT para câncer de pâncreas pelo plano de saúde?

Ao receber uma negativa de cobertura do exame de PET-CT para câncer de pâncreas, o paciente deve pedir que a negativa seja formalizada por escrito pelo convênio. Isso é muito importante para que seja possível avaliar qual a justificativa apresentada pelo plano.

Além disso, o paciente deve conversar com seu médico e pedir um relatório por escrito, detalhando o quadro clínico e justificando tecnicamente a necessidade do exame e porque ele é considerado imprescindível naquele momento.

Com o relatório médico e a negativa do plano em mãos, é recomendável que o usuário busque sempre orientação de um advogado especialista em ações contra plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Com o auxílio de um profissional qualificado, a situação pode ser revertida por meio de uma ação contra plano de saúde.

Nos processos contra plano de saúde, em que se busca a cobertura do exame de PET-CT para câncer de pâncreas, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

O que é a liminar contra o plano de saúde?

liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela” ou “tutela de urgência”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar?

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá  despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.

O plano de saúde pode recusar cumprir a liminar?

Em algumas situações, mesmo diante de uma liminar o plano de saúde recusa ou retarda o cumprimento, criando uma situação de risco para o beneficiário.

Este é mais um motivo pelo qual é importante contar com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde, para que o acompanhamento do cumprimento da liminar seja feito de perto e, em caso de problemas, possam ser tomadas as medidas cabíveis o mais rapidamente possível.

Toda ordem judicial deve ser cumprida, e no caso de o plano de saúde se recusar a cumprir a liminar, podem ser tomadas medidas como a fixação de multa diária pelo descumprimento, bloqueio de valores para assegurar o tratamento e até mesmo denúncia por crime de desobediência.

Se já paguei pelo exame de PET-CT para câncer de pâncreas posso pedir o reembolso ao plano de saúde?

Sim. Nas hipóteses em que o paciente já pagou pela realização do exame de PET-CT para câncer de pâncreas do próprio bolso, é possível exigir do plano o ressarcimento do valor.

Para isso, o paciente deve ter consigo a nota fiscal ou comprovante de pagamento das despesas e fazer o pedido de reembolso ao plano de saúde.

Se houver negativa, é possível acionar judicialmente o plano de saúde.

Conclusão

Sempre que houver indicação médica devidamente justificada, o exame de PET-CT para câncer de pâncreas deve ser coberto pelo plano de saúde e a negativa é abusiva e pode ser questionada judicialmente.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em direito médico.

 

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