Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se a SulAmérica cobre Perjeta (Pertuzumabe), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Perjeta (Pertuzumabe)?
O Perjeta (Pertuzumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o uso em combinação com Herceptin (trastuzumabe) e docetaxel, para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não operável, que não tenham recebido tratamento anterior com medicamentos anti-HER2 ou quimioterapia para doença metastática.
Também é indicado para como tratamento em combinação com Herceptin (trastuzumabe) e quimioterapia, para o tratamento neoadjuvante de pacientes com câncer de mama HER2-positivo localmente avançado, inflamatório ou em estágio inicial com elevado risco de recorrência (tanto para > 2 cm de diâmetro quanto para linfonodo positivo) como parte de um esquema terapêutico completo para o câncer de mama inicial.
Importante destacar que poder haver indicação de uso do medicamento para o tratamento de outros quadros clínicos em caráter off label, que mesmo assim deve ser coberto pelo plano de saúde.
SulAmérica cobre Perjeta (Pertuzumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Perjeta (Pertuzumabe) deve ser custeado pela SulAmérica assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a SulAmérica nega cobertura do Perjeta (Pertuzumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS ou tem caráter experimental.
Esse tipo de negativa de cobertura pela SulAmérica, no entanto, é totalmente abusiva. A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Além disso, a alegação de tratamento experimental também não se sustenta, pois quem define o tratamento é o médico do paciente, não podendo o convênio interferir na indicação do tratamento.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que a SulAmérica deve cobrir o medicamento Perjeta (Pertuzumabe) e a negativa é considerada abusiva.
Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Perjeta (Pertuzumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE AUTORIZAR O MEDICAMENTO PERJETA PARA CÂNCER DE MAMA. ALEGAÇÃO QUE O PROCEDIMENTO TEM CARÁTER EXPERIMENTAL. ASSERTIVA NÃO COMPROVADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. Ao consumidor que contratou plano de saúde para se resguardar de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia não pode ser negada cobertura de medicamentos indicados pela equipe médica, sem que seja comprovado o caráter experimental do procedimento”.
“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Negativa da seguradora de saúde em fornecer o medicamento Perjeta (pertuzumabe) prescrito pelo médico para tratamento de câncer de mama – Alegação da ré de que se trata de medicamento de uso experimental, “off label” – Inadmissibilidade, pois o fármaco faz parte do tratamento quimioterápico auxiliando no controle da neoplasia – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à seguradora – Aplicação da Súmula nº 95 e 102 do E. Tribunal de Justiça – RECURSO DESPROVIDO“.
SulAmérica nega fornecimento do Perjeta (Pertuzumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Perjeta (Pertuzumabe) pela SulAmérica, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a SulAmérica que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, a SulAmérica cobre Perjeta (Pertuzumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
