Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Perjeta (Pertuzumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Perjeta (Pertuzumabe)?

O  Perjeta (Pertuzumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o uso em combinação com Herceptin (trastuzumabe) e docetaxel, para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não operável, que não tenham recebido tratamento anterior com medicamentos anti-HER2 ou quimioterapia para doença metastática.

Também é indicado para como tratamento em combinação com Herceptin (trastuzumabe) e quimioterapia, para o tratamento neoadjuvante de pacientes com câncer de mama HER2-positivo localmente avançado, inflamatório ou em estágio inicial com elevado risco de recorrência (tanto para > 2 cm de diâmetro quanto para linfonodo positivo) como parte de um esquema terapêutico completo para o câncer de mama inicial.

Importante destacar que poder haver indicação de uso do medicamento para o tratamento de outros quadros clínicos em caráter off label, que mesmo assim deve ser coberto pelo plano de saúde.

Plano de saúde deve cobrir Perjeta (Pertuzumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Perjeta (Pertuzumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Perjeta (Pertuzumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Perjeta (Pertuzumabe) sempre que houver indicação médica.

Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Perjeta (Pertuzumabe):

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE AUTORIZAR O MEDICAMENTO PERJETA PARA CÂNCER DE MAMA. ALEGAÇÃO QUE O PROCEDIMENTO TEM CARÁTER EXPERIMENTAL. ASSERTIVA NÃO COMPROVADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. Ao consumidor que contratou plano de saúde para se resguardar de eventual necessidade de tratamento e assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia não pode ser negada cobertura de medicamentos indicados pela equipe médica, sem que seja comprovado o caráter experimental do procedimento”.

“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Negativa da seguradora de saúde em fornecer o medicamento Perjeta (pertuzumabe) prescrito pelo médico para tratamento de câncer de mama – Alegação da ré de que se trata de medicamento de uso experimental, “off label” – Inadmissibilidade, pois o fármaco faz parte do tratamento quimioterápico auxiliando no controle da neoplasia – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à seguradora – Aplicação da Súmula nº 95 e 102 do E. Tribunal de Justiça – RECURSO DESPROVIDO“.

Plano de saúde nega cobrir Perjeta (Pertuzumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Perjeta pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Perjeta (Pertuzumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.