Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia especializada em direito da saúde buscando entender como funciona o pedido de liminar contra o plano de saúde.

Esta é uma situação comum pois, diante de uma negativa de cobertura de tratamento, cirurgia, medicamento ou exame, muitas vezes é necessário recorrer à Justiça para procurar garantir a defesa dos direitos do paciente.

A primeira coisa a saber é que, diante de uma negativa de cobertura de tratamento ou mesmo de um aumento abusivo do plano de saúde, é sempre recomendável buscar o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para uma orientação mais precisa.

Neste artigo, nossa equipe de advogados especializados em saúde vai explicar o que é e como funciona o pedido liminar contra o plano de saúde.

Entre as principais questões que levam à necessidade de um pedido de liminar contra o plano de saúde podemos destacar.

• Liminar para medicamentos pelo plano de saúde
• Liminar para tratamento pelo plano de saúde
• Liminar para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde

Vamos falar um pouco sobre cada uma destas situações.

Liminar para fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde

Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.

Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.

Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.

Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.

Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.

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Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde

O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especializado em liminar contra plano de saúde.

Liminar para cobertura de tratamento pelo plano de saúde

A lei assegura que o plano de saúde deve cobrir tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.

Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.

É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.

Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em saúde.

Como já explicamos, a alegação dos planos de saúde de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.

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Tratamento pelo plano de saúde

Liminar para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde

O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.

Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.

Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em saúde.

Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.

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Revisão de mensalidade do plano de saúde

Em todos estes casos mencionados acima, é possível apresentar um pedido de liminar contra o plano de saúde a fim de buscar preservar os direitos do paciente.

Vamos então falar especificamente da liminar e como é o seu funcionamento.

O que é liminar?

A liminar judicial é uma decisão inicial e provisória concedida por um juiz dentro de um processo judicial a fim de garantir que um direito não seja lesado de forma definitiva e irreparável. É uma medida que visa preservar um direito.

Em muitas situações o pedido de liminar é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça.

Um exemplo disso são casos de pacientes que necessitam de uma cirurgia ou do fornecimento de uma medicação ou exame.

Até mesmo em casos de aumentos abusivos de mensalidades, se não houver uma intervenção rápida da Justiça para afastar tais aumentos, o consumidor do plano de saúde corre o risco de ter o plano cancelado por não conseguir pagar o valor cobrado.

Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar, que como explicado, tem um caráter provisório e garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.

Um exemplo disso são casos de pacientes que necessitam de uma intervenção cirúrgica e não podem esperar meses e até anos para o desdobramento do processo. Em situações como essa o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento de imediato, sendo que depois o processo avançará normalmente até que este direito seja ratificado em definitivo.

As questões envolvendo saúde não devem ser subestimadas, sendo importante sempre contar com o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde.

Como entrar com um pedido liminar contra o plano de saúde?

A liminar judicial contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:

Risco de dano irreparável

O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia emergencial, sob pena de risco de vida.

É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.

Probabilidade do direito

O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.

É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.

A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.

A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.

A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.

Quanto tempo leva para sair um pedido liminar contra o plano de saúde?

Por ser uma decisão que normalmente envolve situações de urgência, o pedido liminar precisa ser apreciado rapidamente pelo juiz. Em regra, em até 48 horas já há uma decisão inicial sobre o pedido de liminar. Em casos muito urgentes, como uma autorização de cirurgia ou internação, o juiz pode proferir a decisão até no mesmo dia.

É importante destacar o papel do advogado especialista em saúde neste contexto. O profissional experiente e habituado a estas questões poderá inclusive despachar pessoalmente com o juiz e oferecer o suporte para agilizar os trâmites o máximo possível.

O plano de saúde deve cumprir a liminar imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

O que acontece depois da liminar?

Muitas pessoas acreditam que ao ser concedido o pedido liminar significa que o processo já se encerrou. Esta percepção, no entanto, é equivocada. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá posteriormente o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, a apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma sentença, que poderá (ou não) confirmar a liminar.

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.

Leia Mais: como funciona um processo contra plano de saúde

Advogado especialista em pedido liminar contra plano de saúde

Como explicamos anteriormente, diante de uma negativa de cobertura de tratamento, cirurgia, exame, medicamento ou mesmo de um aumento abusivo pelo plano de saúde, é sempre recomendável buscar a orientação de advogados especialistas em saúde, pois isso garante maior segurança na condução do caso.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista, com atuação em todo o território nacional, atuando na defesa dos direitos dos pacientes.s

Se você precisa de orientação sobre como apresentar um pedido de liminar contra Plano de saúde, entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um dos advogados especialistas em planos de saúde de nossa equipe.