Plano de saúde Amil é condenado por negar tratamento

Pacientes com lesão na retina têm direito ao Lucentis

Uma dúvida muito comum que chega a este escritório de advocacia especializada em saúde é se pacientes com lesão na retina tem direito à cobertura do medicamento Lucentis pelo plano de saúde.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para uma melhor análise da situação.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Pacientes que sofrem com lesões na retina são colocados à frente de um grande desafio, quando são diagnosticados e recebem o receituário de seu oftalmologista: o alto custo do medicamento Lucentis, uma injeção que é aplicada diretamente no olho em um procedimento com anestesia local, e que tem alto custo.

Lucentis é registrado pela Anvisa?

Sim! A Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), órgão ligado ao ministério da Saúde e que regulamenta todos os produtos ligados à saúde no Brasil, tem o Lucentis como medicamento aprovado para uso no país.

De acordo com a agência, o Lucentiscontém a substância ativa ranibizumabe, que é uma parte de um anticorpo. Anticorpos são proteínas que reconhecem e ligam-se especificamente a outras proteínas únicas do corpo. O ranibizumabe liga-se seletivamente a uma proteína chamada fator de crescimento endotelial vascular humano A (VEGF-A), que está presente na retina (parte de trás do olho sensível à luz). O ranibizumabe reduz ambos, o crescimento e o vazamento de novos vasos no olho, processos anormais que contribuem para a progressão da forma úmida da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e o desenvolvimento de edema macular (inchaço) devido à diabetes (edema macular diabético, EMD) ou oclusão de veia retinal (OVR)”.

Plano de Saúde deve Cobrir Lucentis?

Sim! O Plano de Saúde cobre Lucentis. Recentemente, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, a ANS, foi atualizado e incorporou o expressamente o dever de cobertura do Tratamento Ocular Quimoterápico com Antiangiogênico.

Por outro lado, alguns pacientes ainda encontram dificuldades na autorização e cobertura de tais procedimentos, o que é ilegal.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

É importante esclarecer que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo de referência mínima de coberturas mas não excluindo outros tratamentos, mesmo aqueles não expressamente previstos. Além disso, eventuais Diretrizes de Utilização (DUT’s), servem apenas como parâmetro da indicação, mas cabe ao médico do paciente avaliar a conveniência de realizar o tratamento ou não.

Ou seja, mesmo que determinadas retinopatias não estejam previstas expressamente no rol da ANS, havendo indicação médica da necessidade de aplicações intravítreas com o medicamento Lucentis, o plano de saúde deve cobrir e a negativa de cobertura pelo convênio é considerada abusiva.

Caso o paciente tenha recusado o fornecimento do Lucentis pelo Plano de Saúde, a justiça pode ser acionada para a reversão da negativa.

Negativa de Cobertura do Lucentis

Diante da negativa de cobertura do Lucentis pelo Plano de Saúde, o paciente deve solicitar que o convênio forneça a negativa por escrito, indicando expressamente o motivo da negativa e em qual cláusula contratual a negativa se baseia.

Em muitos casos, a negativa é abusiva e pode ser afastada pela Justiça.

Como forçar o Plano de Saúde a cobrir Lucentis?

Caso seu tratamento de lesão de retina com Lucentis indicado por médico especializado não possa ser realizado, devido à negativa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer o medicamento, uma ação judicial torna-se medida mais célere para resolver a situação.

Com o pedido médico e a negativa em mãos, o paciente pode buscar auxílio de um advogado especialista em Planos de Saúde, que poderá rapidamente adotar as medidas judiciais necessárias.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o medicamento Lucentis e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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