Plano de Saúde cobre Lucentis

Pacientes com lesão na retina têm direito ao Lucentis

Muitos não sabem, mas o Plano de Saúde cobre Lucentis! Vejamos abaixo alguns pontos importantes a serem colocados e esclarecidos para que você possa buscar por seus direitos:

Pacientes que sofrem com lesões na retina são colocados à frente de um grande desafio, quando são diagnosticados e recebem o receituário de seu oftalmologista: o alto custo do medicamento Lucentis, uma injeção que é aplicada diretamente no olho em um procedimento com anestesia local, e que pode chegar ao custo de R$ 6.000,00.

Lucentis é registrado pela Anvisa?

Sim! A Agência de Vigilância Sanitária, Anvisa, órgão ligado ao ministério da Saúde e que regulamenta todos os produtos ligados à saúde no Brasil, tem o Lucentis como medicamento aprovado para uso no país.

De acordo com a agência, o Lucentiscontém a substância ativa ranibizumabe, que é uma parte de um anticorpo. Anticorpos são proteínas que reconhecem e ligam-se especificamente a outras proteínas únicas do corpo. O ranibizumabe liga-se seletivamente a uma proteína chamada fator de crescimento endotelial vascular humano A (VEGF-A), que está presente na retina (parte de trás do olho sensível à luz). O ranibizumabe reduz ambos, o crescimento e o vazamento de novos vasos no olho, processos anormais que contribuem para a progressão da forma úmida da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e o desenvolvimento de edema macular (inchaço) devido à diabetes (edema macular diabético, EMD) ou oclusão de veia retinal (OVR)”.

Plano de Saúde deve Cobrir Lucentis?

Sim! O Plano de Saúde cobre Lucentis. Recentemente, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, a ANS, foi atualizado e incorporou o expressamente o dever de cobertura do Tratamento Ocular Quimoterápico com Antiangiogênico.

Por outro lado, alguns pacientes ainda encontram dificuldades na autorização e cobertura de tais procedimentos.

É importante esclarecer que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo de referência mínima de coberturas mas não excluindo outros tratamentos, mesmo aqueles não expressamente previstos. Além disso, eventuais Diretrizes de Utilização (DUT’s), servem apenas como parâmetro da indicação, mas cabe ao médico do paciente avaliar a conveniência de realizar o tratamento ou não.

Ou seja, mesmo que determinadas retinopatias não estejam previstas expressamente no rol da ANS, havendo indicação médica da necessidade de aplicações intravítreas com o medicamento Lucentis, o plano de saúde deve cobrir e a negativa de cobertura pelo convênio é considerada abusiva.

Em caso defendido em favor de uma de nossas clientes, o juiz da 35ª Vara Cível de São Paulo ao julgar caso de negativa de tratamento a uma paciente com lesão na retina. De acordo com o que foi decidido, “Como se sabe, a jurisprudência tem sido pacífica no sentido de obrigar os planos de saúde a custearem os melhores tratamentos disponíveis aos seus clientes, independentemente de constarem ou não do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A responsabilidade pela escolha do tratamento é do médico do paciente”.

Caso o paciente tenha recusado o fornecimento do Lucentis por parte do Plano de Saúde, a justiça pode ser acionada para a reversão da negativa.

Negativa de Cobertura do Lucentis

Diante da negativa de cobertura do Lucentis pelo Plano de Saúde, o paciente deve solicitar que o convênio forneça a negativa por escrito, indicando expressamente o motivo da negativa e em qual cláusula contratual a negativa se baseia.

Em muitos casos, a negativa é abusiva e pode ser afastada pela Justiça.

Como forçar o Plano de Saúde a cobrir Lucentis?

Caso seu tratamento de lesão de retina com Lucentis indicado por médico especializado não possa ser realizado, devido à negativa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer o medicamento, uma ação judicial torna-se medida mais célere para resolver a situação.

Com o pedido médico e a negativa em mãos, o paciente pode buscar auxílio de um advogado especialista em Planos de Saúde, que poderá rapidamente adotar as medidas judiciais necessárias.

Em questões relacionadas à saúde, é possível buscar obter uma liminar a fim de que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e cobrir o tratamento indicado, evitando o agravamento do quadro e prejuízos à saúde do paciente.

Se ficou com alguma dúvida ou teve um tratamento negado pelo plano de saúde, entre em contato conosco. Estamos à disposição para lhe orientar na defesa de seus direitos.

 

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