Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Oncaspar (Pegaspargase) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Oncaspar (Pegaspargase)?
O Oncaspar (Pegaspargase) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula como componente da terapia antineoplásica combinada de pacientes com leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Plano de saúde deve cobrir Oncaspar (Pegaspargase)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Oncaspar (Pegaspargase) deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Oncaspar (Pegaspargase), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Oncaspar (Pegaspargase) sempre que houver indicação médica.
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Oncaspar (Pegaspargase):
“FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO: ONCASPAR 3750U 750U/ML 5ML. PATOLOGIA: LEUCEMIA IINFOBLÁSTICA AGUDA CID 10: C 91.0. IPERGS. DEVER DO DEMANDADO DE FORNECIMENTO. NECESSIDADE E CARÊNCIA COMPROVADAS. A NÃO INCLUSÃO DE MEDICAMENTO NOS PROTOCOLOS DO PLANO NÃO É ÓBICE À SUA CONCESSÃO. Fornecimento do fármaco. Muito embora o medicamento pleiteado não se encontre previsto no Protocolo Oncológico da autarquia, tal situação não é óbice à concessão, não importando, no contexto dos autos, o alegado alto custo do fármaco. Evidentemente que a não-inclusão do medicamento em listagem não deve se sobrepor ao direito constitucionalmente albergado de proteção à saúde e à vida dos cidadãos, artigo 196 da CF . Solicitação de Perícia médica afastada, a prescrição do médico basta para comprovar a necessidade do medicamento“.
“RECUSA DO PLANO DE SAÚDE RÉU EM ARCAR COM AS DESPESAS DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ‘ONCASPAR’, ESSENCIAL À CURA E À PRESERVAÇÃO DA VIDA DO 1º AUTOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. EM QUE PESEM AS RAZÕES RECURSAIS EXPLICITADAS PELA RÉ, ENCONTRA-SE SEDIMENTADO NA JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL QUE DEVE PREVALECER À PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE”
Plano de saúde nega cobrir Oncaspar (Pegaspargase): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Oncaspar pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Oncaspar (Pegaspargase) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
