Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o convênio SulAmérica cobre Ofev (Nintedanibe), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Ofev (Nintedanibe)?
O Ofev (Nintedanibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática.
O medicamento Ofev (Nintedanibe) também é indicado em combinação com o docetaxel para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células localmente avançado, metastático (que tenha se espalhado para outros órgãos do corpo) ou recorrente, com histologia de adenocarcinoma (tumor maligno que se origina em tecido glandular), após primeira linha de quimioterapia à base de platina.
SulAmérica Saúde cobre Ofev (Nintedanibe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Ofev (Nintedanibe) deve ser custeado pela SulAmérica assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a SulAmérica nega cobertura do Ofev (Nintedanibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura de medicamento pela SulAmérica Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que a SulAmérica deve cobrir o medicamento Ofev (Nintedanibe) e a negativa é considerada abusiva.
Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Ofev (Nintedanibe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA – TRATAMENTO DOMICILIAR – MEDICAMENTO NINTEDANIBE (OFEV) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO. Paciente portador de Fibrose Pulmonar Idiopática, com prescrição médica do medicamento Nintedanibe (OFEV) para uso contínuo. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas consumeristas, de acordo com a Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de forma mais favorável ao consumidor. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o local da administração do medicamento é irrelevante para definição do dever de cobertura pelo plano de saúde. Mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento com o medicamento prescrito pelo médico que assiste o paciente”.
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – OFEV (NINTEDANIBE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656 /98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ofev 150 mg – Nintedanibe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656 /98 e ao Código de Defesa do Consumidor . Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido”.
SulAmérica nega fornecimento do Ofev (Nintedanibe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Ofev (Nintedanibe) pela SulAmérica Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a SulAmérica que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o convênio SulAmérica cobre Ofev (Nintedanibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
