A Justiça determinou que o Ocrevus (Ocrelizumabe) medicamento para esclerose múltipla deve ser custeado por plano de saúde e condenou a Bradesco Saúde a garantir o tratamento a um de seus beneficiários.

Situações de negativa de cobertura de exames, medicamentos, cirurgias e tratamentos pelos planos de saúde são bastante comuns, sendo recomendável que o beneficiário busque sempre orientação de um advogado especialista em plano de saúde para ser adequadamente orientado sobre os seus direitos.

Bradesco Saúde negou medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe)

No caso, o paciente foi diagnosticado com esclerose múltipla e teve prescrito o uso do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), mas a cobertura da medicação foi negada pela Bradesco Saúde sob a alegação de que não haveria previsão contratual para o tratamento e que o remédio prescrito não está no rol da ANS.

Sem ter condições de arcar com o custo do tratamento por conta própria, o paciente decidiu levar a questão à Justiça.

Em verdade, embora a negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde seja comum, este tipo de conduta é totalmente abusiva.

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Tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde

Cobertura de medicamentos pelo plano de saúde

Quando o plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente e, com a Bradesco Saúde, não é diferente.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.

Este foi exatamente o entendimento do juiz Paulo Baccarat Filho,  que no caso apontou que “a estipulação contratual que vincula o custeio do tratamento ao rol daqueles aprovados pela ‘ANS‘ é nula, pois a inovação ou a constatação da eficácia dos tratamentos são decorrentes de dinâmica da ciência e da tecnologia e, portanto, indispensável a interpretação benéfica ao autor (consumidor)“.

Com base neste entendimento, a Bradesco Saúde foi condenada a fornecer e o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) para o tratamento de esclerose múltipla.

O que fazer se o plano de saúde nega tratamento

A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.

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A importância do advogado especialista em plano de saúde

É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento, bem como a negativa do plano de saúde.

Com a documentação necessária em mãos, o advogado poderá analisar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias como entrar com um pedido de liminar contra o plano de saúde para que o juiz determine de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.

Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura da Geap Saúde ou de qualquer outra operadora, busque orientação de um  advogado especializado em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.