A Juíza Andréa Galhardo Palma, da 3ª Vara Cível do Fórum de São Paulo, determinou que o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) deve ser coberto por plano de saúde.
O paciente possui diagnóstico de Esclerose Múltipla e já tentou tratamento com outros medicamentos sem sucesso, sendo o Ocrevus (Ocrelizumabe) indicado como alternativa terapêutica.
Entretanto, a Central Nacional Unimed, plano de saúde do paciente, se negou a custear a medicação alegando que a cobertura do medicamento não tem previsão no rol de procedimentos da ANS.
Sem ter condições de arcar com o alto custo do tratamento (cada caixa tem custo aproximado de R$36 mil), o paciente decidiu buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde e recorrer à Justiça.
O advogado especialista em planos de saúde e professor de direito na área da saúde, Dr. Luciano Brandão, explica que o medicamento Ocrevus (OCrelizumabe) deve ser coberto pelo plano de saúde pois o remédio já tem registro na Anvisa e indicação em bula especificamente para o tratamento de esclerose múltipla.
Leia mais:
Tratamento de esclerose múltipla pelo plano de saúde
Além disso, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, de modo que mesmo que determinado tratamento não esteja expressamente previsto no rol, ainda assim deverá haver a cobertura do tratamento para a doença prevista no contrato.
Este é o entendimento firmado pela Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Diante disso, a Juíza Andréa Galhardo Palma concedeu liminar no sentido de “determinar à Ré o custeio do tratamento de que necessita o Autor, notadamente com o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe, em até 72 horas, junto ao fornecedor mencionado ou outro, por tempo bastante e em quantidade suficiente, conforme solicitação da equipe médica, que deve ser apresentada em periodicidade não superior a 60 dias. Para a eventualidade do descumprimento da obrigação de fazer ora imposta, fixo a multa de R$ 2.000,00 por dia, limitada ao total de R$ 50.000,00, sem prejuízo de outras providências que se fizerem necessárias”.
Como tantas outras, esta decisão demonstra que a enorme maioria das negativas de cobertura pelos planos de saúde são indevidas e podem ser questionadas perante a Justiça.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Como obter uma liminar contra plano de saúde
Em caso de negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde, o consumidor deve buscar orientação jurídica de um advogado especialista em planos de saúde, que poderá melhor avaliar o caso e, se necessário, tomar rapidamente as providências necessárias para preservar o direito à saúde.
