Em recente decisão, a Justiça de São Paulo determinou que a Bradesco Saúde deve fornecer o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) a um segurado com diagnóstico de esclerose múltipla.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é necessário buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe)?
O medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) tem registro na Anvisa, a agência de Vigilância Sanitária e é um medicamento com indicação em bula para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EMPP).
Ocrevus (Ocrelizumabe) deve ser coberto pela Bradesco Saúde?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) ou de qualquer outro medicamento, é dever da Bradesco Saúde (e de qualquer outra operadora) garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento de câncer em geral.
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Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a Bradesco Saúde nega cobertura do Ocrevus (Ocrelizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pela Bradesco Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se a doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pela Bradesco Saúde.
No caso mencionado, a Justiça decidiu que a Bradesco Saúde deve fornecer o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) apontando que “a estipulação contratual que vincula o custeio do tratamento ao rol daqueles aprovados pela “ANS” é nula, pois a inovação ou a constatação da eficácia dos tratamentos são decorrentes de dinâmica da ciência e da tecnologia e, portanto, indispensável a interpretação benéfica ao autor (consumidor)”
Com base neste entendimento, a Justiça condenou a Bradesco Saúde a cobrir o tratamento do segurado com o fornecimento do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), pelo tempo e na dosagem necessária, tudo conforme indicação do médico do paciente.
Bradesco saúde nega cobertura do Ocrevus (Ocrelizumabe): o que fazer?
Como neste caso, diante de eventual negativa de cobertura do Ocrevus (Ocrelizumabe) pelo Bradesco Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, a Bradesco Saúde cobre o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
