Ocrevus (Ocrelizumabe) pela Amil

Ocrevus (Ocrelizumabe): Amil deve cobrir

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde Amil cobre Ocrevus (Ocrelizumabe), um medicamento de alto custo utilizado no tratamento de esclerose múltipla, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é necessário buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar com um profissional da nossa equipe é só clicar na imagem abaixo).

Para que serve o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe)?

O medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) tem registro na Anvisa, a agência de Vigilância Sanitária e é um medicamento com indicação em bula para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EMPP).

Amil cobre Ocrevus (Ocrelizumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso, o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) deve ser coberto pela Amil Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Amil nega cobertura do Ocrevus (Ocrelizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela Amil Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se a doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pela Amil Saúde.

Veja algumas decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe):

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (OCREVUS – OCRELIZUMABE 300MG). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656 /98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ocrevus – Ocrelizumabe 300mg), relacionado à grave doença da autora. Ofensa a Lei nº 9.656 /98 e ao Código de Defesa do Consumidor . Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido”.

“Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio de medicamento (Ocrelizumabe – Ocrevus, em substituição ao medicamento anterior Natalizumabe), para paciente portador de esclerose múltipla. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Cláusula excludente de cobertura de medicamentos não constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação da Súmula 102 do E. TJ-SP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença”.

Amil nega fornecimento do Ocrevus (Ocrelizumabe): o que fazer?

Como neste caso, diante de eventual negativa de cobertura do Ocrevus (Ocrelizumabe) pela Amil Saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter uma liminar contra a Amil que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, a Amil cobre o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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