Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia especializada em direito da saúde procurando orientação sobre o que fazer quando o plano de saúde nega cirurgia.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.
Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde que poderá avaliar o caso concreto e indicar as providências cabíveis para assegurar a defesa dos direitos do paciente.
Plano de saúde cobre cirurgia?
Sim. Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
O que fazer quando o plano de saúde nega cirurgia?
No caso de negativa de cirurgia pelo plano de saúde, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa e se a mesma é pertinente ou não.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de autorização da cirurgia se mostre indevida, é possível entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia.
Na maioria dos casos, é possível formular um pedido de liminar contra o plano de saúde a fim de garantir que o plano de saúde cubra a cirurgia de imediato.
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O que é uma liminar?
Ao entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega cirurgia, o pedido de liminar é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como necessidade de realização de procedimentos como cirurgias, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para cirurgia, o juiz determinará de imediato que o plano autorize e cubra a cirurgia necessária, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
O plano de saúde deve cumprir a liminar para cirurgia imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha cobertura de determinada cirurgia, exame, tratamento ou fornecimento de medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de exame, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.
Se o seu plano de saúde negou cobertura de cirurgia, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista de nossa equipe.
