Ninlaro (Ixazomibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde

Recebemos diversas vezes questionamentos sobre se o medicamento Ninlaro (Ixazomibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde, pois é comum que haja negativa de fornecimento da medicação pelos convênios.

Para que serve o Ninlaro (Ixazomibe)

O Ninlaro (Ixazomibe) é um medicamento indicado para uso em combinação com a lenalidomida e dexametasona, no tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior. Este remédio já tem registro na Anvisa, a agência de Vigilância Sanitária.

Ninlaro (Ixazomibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde?

Sim. Sempre que houver indicação médica da necessidade de uso do medicamento Ninlaro (Ixazomibe), é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação.

Ainda assim, é relativamente comum que o plano de saúde negue a cobertura do Ninlaro (Ixazomibe) aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

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A justificativa mais usual que os convênios utilizam para negar a cobertura do Ninlaro (Ixazomibe) é a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS. Essa justificativa no entanto é totalmente abusiva, pois o rol da ANS contempla apenas as coberturas mínimas obrigatórias e não exclui outros tratamentos.

A lei estabelece que os planos de saúde devem garantir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças.

O Tribunal de Justiça de São Paulo sedimentou seu entendimento sobre o dever de cobertura dos medicamentos pelos planos de saúde através da Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

A Sumula 95 do Tribunal garante expressamente a cobertura dos medicamentos para tratamento oncológico: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico

As decisões judiciais seguem esta mesma orientação:

PLANO DE SAÚDE – Antecipação de tutela para o fornecimento de medicamentos ixazomibe (Ninlaro®), lenalidomida (Revlimid®) e dexametasona) – Paciente que sofre de mieloma– Necessidade de tratamento – Negativa, por não estarem os medicamentos no rol da ANS – Cobertura da moléstia – Obrigatoriedade do tratamento, portanto – Medicamento necessário à continuidade do tratamento, sob pena de agravamento do estado de saúde do autor – Abusividade da negativa, reconhecida – Incidência da súmula 102 do TJSP – Precedentes jurisprudenciais deste Tribunal – Decisão que concede a medida, mantida. ASTREINTE – Estipulação em R$ 1.000,00 diários – Ausência de limitação de incidência que se mostra em desacordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Estipulação de limitação de R$ 30.000,00 – Decisão reformada, nesse ponto. Agravo parcialmente provido.”

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Autora portadora de mieloma múltiplo. Prescrição médica acerca da necessidade de medicamentos associados a tratamento quimioterápico (“Lenalidomida e Ixazomibe”). Negativa da ré fundada na alegação de que a medicação não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS. Abusividade da recusa. Incidência do art. 423 do C .C. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. Sentença mantida. Recurso improvido”.

Plano de saúde negou cobertura do Ninlaro (Ixazomibe)

Diante da negativa de cobertura do Ninlaro (Ixazomibe) pelo plano de saúde, a primeira coisa que o paciente ou seu representante devem fazer é solicitar ao convênio que apresente a negativa por escrito, indicando os motivos da negativa de cobertura.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.

Verificando-se que a negativa de cobertura do tratamento é abusiva, é possível ingressar rapidamente com um processo judicial contra o plano de saúde e buscar obter liminar que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde

Em resumo, o medicamento Ninlaro (Ixazomibe) é coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

 

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