Negativa do Plano de Saúde

Então você contrata um plano de saúde para ter serviços médicos de melhor qualidade em caso de necessidade, paga religiosamente as mensalidades por anos e anos e, quando finalmente precisa utilizar o plano, recebe a temida informação de que houve a negativa do plano de saúde para o tratamento indicado.

Parece familiar? Pois é. Todo mundo já passou por esta situação ou conhece alguém que teve essa desagradável experiência.

Por isso, hoje vamos falar um pouco sobre as negativas de cobertura pelo plano de saúde e como agir para preservar os direitos dos pacientes.

Plano de saúde pode negar atendimento?

A negativa de cobertura de cirurgias, exames, consultas, procedimentos e tratamentos em geral é uma das principais reclamações dos pacientes e a enorme maioria das negativas de cobertura pelos planos é abusiva.

Os abusos praticados pelas operadoras são numerosos, em grande parte porque os usuários desconhecem os seus direitos.

A primeira coisa que se deve saber é que o setor de planos de saúde é regulamentado pela Lei 9.656/98 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Assim, todas as obrigações do plano de saúde devem se enquadrar na legislação, e sempre que houver o descumprimento, a negativa de cobertura será ilegal.

Segundo a lei, o plano de saúde não pode negar atendimento de urgência ou emergência.

Além disso, a legislação também estabelece que todos os tratamentos necessários para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde sejam cobertos.

Assim, se a doença é coberta contratualmente, a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento necessário é abusiva.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é também um consumidor, de modo que o paciente está sempre protegido pelo Código de Defesa do Consumidor contra cláusulas contratuais abusivas, ou que coloquem o usuário em situação de desvantagem excessiva.

Uma das justificativas mais comuns utilizadas para negativa de cobertura pelo plano de saúde é a de que determinado tratamento ou procedimento não está previsto no rol da ANS.

No entanto, como já explicamos em outras oportunidades, o rol da ANS contém apenas a lista dos procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros tratamentos necessários, ainda que não previstos expressamente.

Ou seja, mesmo quando a negativa de cobertura está aparentemente respaldada na legislação, o paciente deve ficar atento.

Plano de saúde nega cobertura: o que fazer?

Na hipótese de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, a primeira coisa que o paciente ou seus representantes devem fazer é solicitar que o convênio formalize a negativa de cobertura por escrito.

A Resolução Normativa nº 395 da ANS obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.

O prazo para apresentação da negativa escrita e fundamentada é de 24h a partir da solicitação do usuário.

Com a negativa em mãos, é recomendável que o beneficiário busque orientação jurídica de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá avaliar se o fundamento da negativa de cobertura é legítimo ou não.

Caso a negativa de cobertura do tratamento, cirurgia, exame ou procedimento se mostre indevida, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde.

Através do processo contra o convênio, normalmente será feito um pedido de liminar para buscar afastar a negativa de cobertura do plano e assegurar que o tratamento seja realizado o mais rapidamente possível.

Leia mais:

Como funciona um processo contra o plano de saúde

Como obter liminar para tratamento pelo plano de saúde

Se você passar pela experiência de ter algum tratamento negado pelo plano de saúde, não deixe de exigir que a negativa seja formalizada e justificada e, busque orientação jurídica especializada para defesa dos direitos do paciente.

 

Fale com um advogado especialista em Saúde