Negativa de tratamento pelo plano de saúde

Um dos principais motivos de reclamação dos pacientes se dá quando ocorre uma negativa de tratamento pelo plano de saúde.

Afinal de contas, ao contratar um plano de saúde tudo o que se espera é justamente tranquilidade em caso de necessidade de atendimento médico e não ter que depender de um sistema de saúde precário como é o SUS.

A negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, no entanto, é mais comum do que se pode imaginar e em muitos casos, o paciente fica desnorteado sem saber o que fazer.

A primeira coisa a dizer é que na enorme maioria dos casos em que há uma negativa de tratamento pelo plano de saúde, esta negativa é abusiva e pode ser questionada com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.

Quais tratamentos meu Plano de Saúde é obrigado a cobrir?

Conforme estabelece a Lei 9.656/98, o plano de saúde deve garantir o tratamento de todas as doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Ainda, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer restrição de atendimento que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.

Em resumo, se a doença tem cobertura, o plano de saúde não pode negar cobertura de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos em geral necessários ao tratamento.

Negativa de tratamento pelo plano de saúde

Mesmo assim, é muito comum ocorrer a negativa de tratamento pelo plano de saúde. Entre as justificativas mais comuns está a de que o tratamento não está previsto no Rol da ANS.

Contudo, este argumento não é válido para afastar o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

O Rol da ANS é uma lista atualizada a cada dois anos e que contempla os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, mas não exclui outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.

Ou seja, havendo indicação médica, o plano de Saúde NÃO pode negar cobertura do tratamento pelo simples fato de não haver previsão expressa no rol da ANS.

Além disso, o plano de saúde não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis ao paciente.

Nestes casos, a autorização deve ser imediata e o convênio não pode negar cobertura alegando doença preexistente ou cumprimento de prazo de carência.

O convênio deve cobrir também próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.

O que fazer em caso de negativa de tratamento pelo Plano de Saúde

A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.

É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento, bem como a negativa do plano de saúde.

É importante ressaltar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de cobertura por escrito e de forma justificada no prazo de 24h.

Diante de uma negativa indevida, é possível exigir na Justiça a cobertura do tratamento indicado ao paciente. Por meio de uma liminar contra o plano de saúde o juiz determina de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura, busque orientação de um  advogado especializado em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.

 

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