Um dos principais motivos de reclamação dos pacientes se dá quando ocorre uma negativa de tratamento pelo plano de saúde.
Afinal de contas, ao contratar um plano de saúde tudo o que se espera é justamente tranquilidade em caso de necessidade de atendimento médico e não ter que depender de um sistema de saúde precário como é o SUS.
A negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, no entanto, é mais comum do que se pode imaginar e em muitos casos, o paciente fica desnorteado sem saber o que fazer.
A primeira coisa a dizer é que na enorme maioria dos casos em que há uma negativa de tratamento pelo plano de saúde, esta negativa é abusiva e pode ser questionada com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
Quais tratamentos meu Plano de Saúde é obrigado a cobrir?
Conforme estabelece a Lei 9.656/98, o plano de saúde deve garantir o tratamento de todas as doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Ainda, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer restrição de atendimento que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.
Em resumo, se a doença tem cobertura, o plano de saúde não pode negar cobertura de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos em geral necessários ao tratamento.
Negativa de tratamento pelo plano de saúde
Mesmo assim, é muito comum ocorrer a negativa de tratamento pelo plano de saúde. Entre as justificativas mais comuns está a de que o tratamento não está previsto no Rol da ANS.
Contudo, este argumento não é válido para afastar o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
O Rol da ANS é uma lista atualizada a cada dois anos e que contempla os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, mas não exclui outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.
Ou seja, havendo indicação médica, o plano de Saúde NÃO pode negar cobertura do tratamento pelo simples fato de não haver previsão expressa no rol da ANS.
Além disso, o plano de saúde não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis ao paciente.
Nestes casos, a autorização deve ser imediata e o convênio não pode negar cobertura alegando doença preexistente ou cumprimento de prazo de carência.
O convênio deve cobrir também próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.
O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo Plano de Saúde
A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.
É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento, bem como a negativa do plano de saúde.
É importante ressaltar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de cobertura por escrito e de forma justificada no prazo de 24h.
Diante de uma negativa indevida, é possível exigir na Justiça a cobertura do tratamento indicado ao paciente. Por meio de uma liminar contra o plano de saúde o juiz determina de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.
Leia mais:
Como funciona o processo contra o plano de saúde
Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura, busque orientação de um advogado especializado em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
