Muitas pessoas procuram nosso escritório de advocacia especializada em direito da saúde com dúvidas sobre como agir diante da negativa de reembolso do plano de saúde ou, ainda, sobre qual o valor do reembolso, que muitas vezes é totalmente irrisório, não havendo clareza quanto à forma ou critérios de cálculo.

Nestas situações, é sempre importante contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde que poderá avaliar a situação concreta, identificar eventuais abusos e, se necessário, tomar rapidamente as medidas cabíveis para procurar assegurar a defesa dos direitos dos consumidores.

Neste artigo vamos procurar esclarecer como funciona o reembolso e o que fazer diante de situações em que ocorre a negativa de reembolso pelo plano de saúde ou ele é muito baixo.

Plano de saúde X Seguro Saúde

Para entender como funciona reembolso de despesas médicas, é necessário antes entender uma diferença básica entre plano de saúde e o seguro saúde.

Tecnicamente, quando falamos em plano de saúde, há uma rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios, etc. Assim, o beneficiário paga o valor da mensalidade e, precisando, utiliza os serviços dentro da rede credenciada a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano, sem ter que desembolsar outros valores.

Já quando falamos em seguro saúde, normalmente o usuário tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora.

Portanto, na prática o reembolso pelo plano de saúde normalmente se aplica aos contratos de seguro saúde, ainda que a expressão “plano de saúde” seja utilizada como sinônimo tanto para designar os planos propriamente, quanto para os seguros saúde.

Esta distinção é relevante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.

Ainda assim, há contratos de planos de saúde que também admitem o reembolso. Outra hipótese em que o usuário terá direito ao reembolso integral é no caso de as despesas serem realizadas junto a prestador não credenciado em situação de urgência/emergência.

Para ter certeza sobre se tem ou não o direito ao reembolso pelo plano de saúde, o usuário deve verificar o contrato do plano.

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio documentos como notas fiscais que comprovam a realização do procedimento.

Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.

Qual o prazo para reembolso pelo plano de saúde?

Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.

Qual o valor do reembolso das despesas médicas pelo plano de saúde?

Este é o ponto que costuma gerar discussões.  Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.

O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.

São comuns contratos de planos da Bradesco Saúde, Sulamérica, Amil, Porto Seguro, entre outras, que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.

O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.

Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.

O que fazer diante do valor de reembolso muito baixo?

Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.

Em muitos casos, é possível entrar com um ação de reembolso de despesas médicas a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.

Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.

Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.

Neste sentido, algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim”.

“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.”

Leia mais:

Como funciona um processo contra o plano de saúde

E se ocorrer  negativa de reembolso do plano de saúde?

Pior do que o reembolso baixo, é ocorrer a negativa de reembolso pelo plano de saúde de forma integral.

Nessa situação, é necessário verificar o motivo alegado pelo convênio para negar o reembolso.

Atualmente, tem sido comum que alguns planos exijam, além do pedido médico e da nota fiscal, a apresentação de documentos como comprovantes de pagamento como condição para o reembolso de despesas médicas.

Porém essa prática é totalmente questionável, já que uma vez realizado o procedimento, o paciente tem o direito ao ressarcimento, independentemente da forma de pagamento que combinou com o seu médico.

Se você acertou com seu médico que o pagamento será feito de forma parcelada, tem direito ao ressarcimento do valor total de forma imediata. Da mesma forma, se o médico emitiu a nota fiscal, é suficiente para comprovar que o procedimento foi realizado e que há, portanto, o direito ao reembolso.

Portanto, se você realizou algum procedimento e o plano de saúde está exigindo comprovantes de pagamento ao invés da simples nota fiscal e pedido médico, entenda que essa prática é potencialmente abusiva e pode ser questionada.

Assim se você tiver problemas como a negativa de reembolso do plano de saúde ou o reembolso em valores irrisórios, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista com atuação em todo o território nacional e especializado na defesa dos direitos dos pacientes. Em caso de necessidade, preencha o formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.