Muitos pacientes procuram este escritório de advocacia especializada em saúde procurando orientação sobre seus direitos diante de uma negativa de plano de saúde para cobertura de um tratamento, uma cirurgia, fornecimento de um medicamento ou realização de um exame.
Por isso, hoje vamos falar um pouco sobre a negativa de plano de saúde e como agir diante de uma negativa do plano de saúde e como preservar os direitos do paciente usuário do convênio médico.
A verdade é que, embora as situações de negativa de plano de saúde sejam comuns, na imensa maioria dos casos elas são abusivas e podem ser revertidas.
Portanto, quando o plano de saúde dá uma negativa de cobertura, o paciente não deve aceitar isso sem antes buscar a orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que a situação seja melhor avaliada e o paciente não seja prejudicado.
Plano de saúde pode negar tratamento?
A negativa de plano de saúde à cobertura de cirurgias, exames, consultas, procedimentos e tratamentos em geral é uma das principais reclamações dos pacientes e a enorme maioria das negativas de cobertura pelos planos é abusiva.
Os abusos praticados pelas operadoras são numerosos, em grande parte porque os usuários desconhecem os seus direitos.
A primeira coisa que se deve saber é que o setor de planos de saúde é regulamentado pela Lei 9.656/98 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Assim, todas as obrigações do plano de saúde devem se enquadrar na legislação, e sempre que houver o descumprimento, a negativa de cobertura será ilegal.
Além disso, a legislação também estabelece que todos os tratamentos necessários para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde sejam cobertos.
Assim, se a doença é coberta contratualmente, a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento necessário é abusiva.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é também um consumidor, de modo que o paciente está sempre protegido pelo Código de Defesa do Consumidor contra cláusulas contratuais abusivas, ou que coloquem o usuário em situação de desvantagem excessiva.
Entre as principais situações de negativa de cobertura pelo plano de saúde podemos destacar as seguintes.
Negativa de plano de saúde ao fornecimento de medicamentos
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o plano de saúde nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou que não atende à alguma diretriz da ANS.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
Você pode ter mais informações sobre este tema lendo nosso artigo:Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
Negativa de plano de saúde à cobertura de tratamento
A lei assegura que o plano de saúde deve assegurar o tratamento de forma integral, de modo que deve ser garantido o tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso. No âmbito do SUS, também não deve haver interferência.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde ou pelo SUS, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em direito a saúde. Leia mais sobre esta questão em nosso artigo: Tratamento pelo plano de saúde
Negativa de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em direito a saúde pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
Leia mais sobre este tema em nosso artigo especial: Como obter o reembolso do plano de saúde
Negativa de plano de saúde: o que fazer?
Na hipótese de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, a primeira coisa que o paciente ou seus representantes devem fazer é solicitar que o convênio formalize a negativa de cobertura por escrito.
A Resolução Normativa nº 395 da ANS obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.
O prazo para apresentação da negativa escrita e fundamentada é de 24h a partir da solicitação do usuário.
Com a negativa em mãos, é recomendável que o beneficiário busque orientação jurídica de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá avaliar se o fundamento da negativa de cobertura é legítimo ou não.
Como falar com um advogado especialista na área da saúde?
Ao buscar contratar um advogado especialista em direito a saúde, é importante se certificar que ele está familiarizado com este tipo de ação judicial contra planos de saúde.
O escritório Bueno Brandão Advocacia é especializado em direito a saúde, atuando exclusivamente na defesa dos direitos dos pacientes e conta com muitos anos de experiência na área.
Assim, diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especializado em direito a saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente e do consumidor de plano de saúde.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Liminar contra o plano de saúde
Se você sofreu uma negativa de plano de saúde, procure falar com um advogado especialista na área da saúde, entre em contato com nossa equipe através do formulário abaixo. Estamos prontos para lhe atender.
