Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia buscando orientação sobre como agir diante de uma negativa de medicamento.

Esta é uma situação comum, pois o tratamento de muitas doenças, principalmente mais graves como câncer, doenças raras, entre outras, se faz com o uso de algum medicamento de alto custo e, quando o plano de saúde ou o SUS nega cobertura do medicamento, o paciente simplesmente não tem condições financeiras de obter a medicação.

Neste tipo de situação, entrar com uma processo judicial é a única forma para buscar afastar a negativa de medicamento e assegurar o tratamento. Para isso, é muito importante contar sempre com o suporte de um advogado especialista em direito a saúde, que poderá analisar o caso concreto e indicar o melhor caminho para defesa dos direitos do paciente.

A cobertura de medicamento é obrigatória?

Sim. De uma maneira geral, o medicamento indicado para o tratamento pelo médico do paciente deve ser fornecido tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS.

No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o plano de saúde deve cobrir o medicamento necessário ao tratamento, sendo que o paciente deve ficar atento com negativas indevidas

Entre os principais motivos alegados pelos planos de saúde para justificar uma negativa de medicamento podemos destacar:

Medicamento não previsto no rol da ANS

O motivo mais comum usado pelos convênios para negar a cobertura de medicamentos é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

Medicamento Importado

É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos importados.

Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

Na dúvida, é recomendável que o paciente busque auxílio jurídico de um advogado especialista em saúde.

Medicamento Off-label

Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.

O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.

Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.

Medicamento de uso domiciliar

Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

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Medicamento de alto custo deve ser coberto por plano de saúde

No âmbito do SUS, a Constituição Federal também assegura a saúde como um direito de todos e dever do Estado, de modo que os medicamentos necessários ao tratamento também deve ser custeados pelo governo.

É importante dizer que mesmo que certo medicamento não esteja nas listas oficiais do SUS, é possível buscar obter o seu fornecimento por meio de um processo para conseguir medicamento, pois o que prevalece é a indicação do médico.

Negativa de medicamento: o que fazer?

Diante de uma situação em que ocorre a negativa de medicamento pelo plano de saúde ou o SUS , o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura do plano de saúde ou do SUS.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de medicamento é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada rapidamente em um processo para obter medicamento, inclusive com pedido de liminar.

O que é uma liminar?

Em muitas situações o pedido de liminar para fornecimento de medicamento é o caminho mais rápido para se obter uma resposta imediata da Justiça.

Em situações como o fornecimento de medicamento de alto custo, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.

No caso da liminar o juiz afastará de imediato a negativa de medicamento e determinará que o paciente tenha acesso ao remédio, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.

Liminar deferida: o cumprimento deve ser imediato

Uma vez deferida a liminar para fornecimento de medicamento, o juiz fixará o determinará o cumprimento de forma imediata, sob pena de ter que pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio ou o SUS interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio ou o governo recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente.

Qual é a importância de um advogado especialista em saúde em casos de negativa de medicamento?

Caso seja necessário entrar com um processo para conseguir afastar uma negativa de medicamento, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir medicamento aumentam bastante.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.

Se o seu plano de saúde ou o SUS nega medicamento de alto custo, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em saúde da nossa equipe agora mesmo.