Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o convênio SulAmérica cobre Mekinist (Trametinibe), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Mekinist (Trametinibe)?
O Mekinist (Trametinibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de paciente com melanoma (uma forma de câncer de pele) que se disseminou para outras partes do corpo ou que não pode ser removido por meio de cirurgia.
o medicamento Mekinist (Trametinibe) também é usado em combinação com Tafinlar (Dabrafenibe) para prevenir que o melanoma volte após ter sido removido por cirurgia.
SulAmérica cobre Mekinist (Trametinibe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Mekinist (Trametinibe) deve ser custeado pela SulAmérica Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a SulAmérica nega cobertura do Mekinist (Trametinibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pela SulAmérica Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que a SulAmérica deve cobrir o medicamento Mekinist (Trametinibe) e a negativa é considerada abusiva.
Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Mekinist (Trametinibe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE – Contrato não-adpatado à Lei 9.656 /98 – Irrelevância – Negativa de cobertura aos medicamentos Tafinlar (Drabafenib) e Mekinist (Trametinibe) e ao exame Foundation One – Autor falecido que portava neoplasia maligna em pulmão – Cobertura devida inclusive para uso domiciliar – Aplicação do CDC – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Recurso desprovido“.
“PLANO DE SAÚDE – Tratamento de câncer – Fornecimento do medicamento Trametinib (Mekinist) – Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor – Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Procedência mantida – Recurso desprovido”.
SulAmérica nega fornecimento do Mekinist (Trametinibe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Mekinist (Trametinibe) pela SulAmérica, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a SulAmérica que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, a SulAmérica cobre Mekinist (Trametinibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
