Uma das principais dúvidas que os pacientes trazem a este nosso escritório de advocacia especializada em saúde é sobre como obter a cobertura de um determinado medicamento pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa de cobertura pelo convênio.

Com o desenvolvimento cada vez mais rápido da medicina, são disponibilizadas inúmeras opções de tratamento para as mais variadas doenças, entre elas, medicamentos cada vez mais eficazes, modernos e, naturalmente, de alto custo.

O problema é que, muitas vezes, o paciente recebe uma negativa de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde.

Em tais situações, é importante o paciente saber que tem uma série de direitos sobre a cobertura de medicamento pelo plano de saúde, sendo recomendável que busque sempre a orientação de um advogado especialista em plano de saúde para preservar os seus direitos.

O que é o medicamento

Segundo a legislação brasileira, um medicamento pode ser definido como “produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico”

Para que um medicamento seja comercializado no Brasil, a legislação exige que haja o registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o que garante comprovação de segurança e eficácia do tratamento.

A cobertura de medicamento pelo plano de saúde é obrigatória

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde e de seguro saúde no Brasil, obriga a cobertura de tratamento pelo convênio de toda e qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Aos contratos de planos de saúde se aplica também a proteção do Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, inclusive no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico.

Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde, incluindo o fornecimento do medicamento, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

É importante mencionar que o dever de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde independe do local onde a medicação é administrada, isto é, pouco importa se em regime hospitalar, ambulatorial ou mesmo na residência do paciente (como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo).

Vamos avaliar, então, os principais motivos alegados pelos planos de saúde negarem a cobertura e fornecimento de medicamentos:

Medicamento não previsto no rol da ANS

O motivo mais comum usado pelos convênios para negar o fornecimento de determinado medicamento é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

Medicamento Importado

É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos importados.

Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

Na dúvida, é recomendável que o paciente busque auxílio jurídico de um advogado especialista em saúde.

Medicamento Off-label

Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.

O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.

Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.

Medicamento de uso domiciliar

Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

O que fazer quando a cobertura de medicamento pelo plano de saúde é negada

Como se vê, a questão da cobertura de um medicamento pelo plano de saúde pode ser bastante complexa, sendo que diante de uma negativa de cobertura do plano de saúde, é recomendável que o paciente busque sempre a orientação de um advogado especialista em plano de saúde.

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A importância do advogado especialista em plano de saúde

Em caso de negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, é importante que o paciente procure reunir o relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

A justificativa de negativa de cobertura deve ser encaminhada ao beneficiário em até 24h, sob pena de multa.

Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde rapidamente.

Como funciona uma ação judicial para obter cobertura de medicamento pelo plano de saúde

Em muitos casos, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde se mostra abusiva e buscar a Justiça é uma das formas mais eficazes de garantir o acesso ao tratamento.

Nos processos contra plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde.

O que é a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá  despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.

O plano de saúde pode recusar cumprir a liminar?

Em algumas situações, mesmo diante de uma liminar o plano de saúde recusa ou retarda o cumprimento, criando uma situação de risco para o beneficiário.

Este é mais um motivo pelo qual é importante contar com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde, para que o acompanhamento do cumprimento da liminar seja feito de perto e, em caso de problemas, possam ser tomadas as medidas cabíveis o mais rapidamente possível.

Toda ordem judicial deve ser cumprida, e no caso de o plano de saúde se recusar a cumprir a liminar, podem ser tomadas medidas como a fixação de multa diária pelo descumprimento, bloqueio de valores para assegurar o tratamento e até mesmo denúncia por crime de desobediência.

Após a liminar se devidamente cumprida, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença. Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Até lá, o paciente já está tendo acesso ao tratamento prescrito.

O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde tem experiência de atuação na defesa dos direitos dos pacientes em processos contra planos de saúde e defesa do direito à saúde.

Caso o paciente tenha dúvidas sobre como obter um medicamento pelo plano de saúde, entre em contato conosco através do formulário abaixo.