Muitos pacientes questionam se o medicamento MabThera (Rituximabe) é coberto pelo plano de saúde, pois é comum que haja negativa por parte dos planos em custear a medicação.
Para que serve o MabThera (Rituximabe)
O MabThera (Rituximabe) é um medicamento que conta com registro na Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de algumas doenças em que os linfócitos B (células do sistema imunológico) desempenham papel importante.
O MabThera pode ser usado sozinho (monoterapia) ou associado a outros medicamentos ou quimioterápicos, lembrando sempre que a quimioterapia é coberta pelo plano de saúde.
Plano de saúde cobre MabThera (Rituximabe)?
No caso específico do medicamento MabThera (Rituximabe), havendo indicação médica, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação.
Ainda assim, é comum que muitas operadoras de plano de saúde neguem a cobertura do medicamento.
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É importante dizer que, embora comum, a enorme maioria das negativas de cobertura pelos planos de saúde é considerada ilegal e com o medicamento MabThera (Rituximabe) não é diferente.
A justificativa mais usual que os convênios utilizam para justificar a negativa de cobertura é a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS. Essa alegação, no entanto, não se sustenta, pois o rol contempla apenas as coberturas mínimas obrigatórias e não exclui outros tratamentos.
Se a doença é coberta, o tratamento deve ser, incluindo os medicamentos necessários.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, possui entendimento neste sentido sedimentado por meio da Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A Sumula 95 do Tribunal garante expressamente a cobertura dos medicamentos para tratamento oncológico: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”
As decisões judiciais seguem esta orientação:
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE LINFOMA DE ZONA MARGINAL ESPLENICO (MABTHERA- RITUXIMABE). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Observação de que o medicamento foi aprovado na ANVISA. Cobertura devida. Danos morais. Conduta que agravou estado de saúde delicado do paciente e causou séria preocupação. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso desprovido.”
Plano de saúde negou cobertura, e agora?
Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente ou seu representante devem solicitar que o convênio formalize a negativa por escrito e, com o relatório médico em mãos, buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Sendo abusiva a negativa, é possível ingressar rapidamente com um processo contra o plano de saúde e buscar obter liminar que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, o medicamento MabThera (Rituximabe) é coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
