MabThera (Rituximabe): Amil deve cobrir

MabThera (Rituximabe): Amil deve cobrir

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde Amil cobre MabThera (Rituximabe), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento MabThera (Rituximabe)?

MabThera (Rituximabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de algumas doenças em que os linfócitos B (células do sistema imunológico) desempenham papel importante. O medicamento pode ser usado sozinho (monoterapia) ou associado a outros quimioterápicos ou outros medicamentos.

Amil cobre MabThera (Rituximabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento MabThera (Rituximabe) deve ser custeado pela Amil Saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Amil nega cobertura do MabThera (Rituximabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura de medicamento pela Amil Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que a Amil deve cobrir o medicamento MabThera (Rituximabe) e a negativa é considerada abusiva.

Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento MabThera (Rituximabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA EM FORNECER MEDICAMENTO – MABTHERA. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente”.

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE LINFOMA DE ZONA MARGINAL ESPLENICO (MABTHERA- RITUXIMABE). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Observação de que o medicamento foi aprovado na ANVISA. Cobertura devida. Danos morais. Conduta que agravou estado de saúde delicado do paciente e causou séria preocupação. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso desprovido“.

Amil nega fornecimento do MabThera (Rituximabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do MabThera (Rituximabe) pela Amil, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a Amil que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde Amil cobre MabThera (Rituximabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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