Lynparza (Olaparibe): SulAmérica deve cobrir

Lynparza (Olaparibe): SulAmérica deve cobrir

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o convênio SulAmérica cobre Lynparza (Olaparibe), um medicamento de alto custo utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Lynparza (Olaparibe)

Lynparza (Olaparibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o uso como monoterapia para o tratamento de manutenção (usado no intervalo entre dois tratamentos) de pacientes adultas com carcinoma de ovário seroso de alto grau (grau 2 ou maior) recidivado (recorrente), incluindo trompa de Falópio ou peritoneal primário, sensível à platina (que tenha respondido ao tratamento anterior com quimioterapia baseada em platina), com mutação (identificada através de teste específico) no gene de susceptibilidade ao câncer de mama (BRCA 1 e/ou 2; germinativa ou somática; patogênica e/ou suspeitamente patogênica) e que respondem (resposta parcial ou completa) à quimioterapia baseada em platina.

SulAmérica cobre Lynparza (Olaparibe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Lynparza (Olaparibe) deve ser custeado pela SulAmérica assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a SulAmérica nega cobertura do Lynparza (Olaparibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pela SulAmérica Saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que a SulAmérica cobre Lynparza (Olaparibe) e a negativa é considerada abusiva.

Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Lynparza (Olaparibe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:

“Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura do medicamento Lynparza, registrado na ANVISA para a patologia que acomete a autora, câncer de ovário – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Dever da seguradora de fornecer tratamento com medicamento Lynparza, conforme prescrição médica – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.”

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE – Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC . RECURSO NÃO PROVIDO. Paciente diagnosticado com “neoplasia maligna de mama metastática – CID C50 (metástases óssea, pulmão, fígado e linfonodos)”, sendo prescrito tratamento com medicamento Lynparza. Negativa de cobertura pelo Plano de Saúde que não encontra respaldo legal.”

SulAmérica nega fornecimento do Lynparza (Olaparibe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Lynparza (Olaparibe) pela SulAmérica, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a SulAmérica que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o convênio SulAmérica cobre Lynparza (Olaparibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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