Uma dúvida muito comum dos pacientes é saber como e onde consultar a lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde.
Isso é muito importante pois o tratamento de muitas doenças, principalmente mais graves, como o câncer, por exemplo, se faz justamente com o uso de algum medicamento de alto custo, sendo que a pessoa depende do plano de saúde para esse custeio.
Neste guia rápido vamos explicar como consultar a lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde e saber se o remédio que você necessita está previsto na listagem oficial dos planos de saúde e é de cobertura obrigatória.
Se mesmo assim restarem dúvidas sobre se você tem direito à cobertura de determinado tratamento, não deixe de buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde que poderá esclarecer qualquer questionamento nesse sentido, já que muitas vezes é possível obter o tratamento mesmo que ele não esteja previsto expressamente no rol da ANS.
O que é o Rol da ANS
Segundo definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde consiste na lista dos “(…) procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656/98″.
Em outras palavras, a ANS edita periodicamente uma lista de procedimentos, tratamentos e medicamentos que passam a ser automaticamente de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Esse é o primeiro passo para saber se o plano deve cobrir o medicamento e, em caso de negativa de cobertura, se é possível entrar com uma ação judicial contra o plano.
Como consultar a lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde
O primeiro passo é entrar no site da ANS (www.ans.gov.br) e clicar na seção “Espaço do Consumidor”:
Em seguida, clicar em “O que seu plano deve cobrir”:
O passo seguinte é clicar em “Consulte se o procedimento faz parte da cobertura assistencial obrigatória”:
Em seguida, basta inserir dados como a segmentação do plano e o nome do procedimento e o sistema indicará a cobertura:
O medicamento não está no Rol da ANS, e agora?
Agora você já sabe como consultar a lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde, pode se perguntar: e se acontecer de não encontrar o meu medicamento expressamente previsto? Não entre em desespero.
De uma maneira geral, todo medicamento indicado para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato deve ser fornecido pelo plano de saúde.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento com o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde e o paciente deve ficar atento com negativas indevidas.
Portanto, ainda que como regra devam ser observados os procedimentos e tratamentos expressamente previstos no Rol da ANS, isso não significa que o paciente não tenha o direito de pleitear tratamentos que eventualmente não estejam ali.
Situações em que o plano de saúde nega fornecer medicamento
Existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamento, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas. Vamos conversar um pouco sobre cada uma delas.
Medicamento de alto custo não previsto no rol da ANS
Como vimos antes, a legislação estabelece que devem ser cobertos medicamentos durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, dos quimioterápicos de uso domiciliar, medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, além dos medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.
É importante dizer que, mesmo fora dessas situações expressamente previstas, o plano de saúde deve fornecer medicamento de alto custo, como no caso de um medicamento que ainda não esteja no rol da ANS.
O rol de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista atualizada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.
No entanto, o rol da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não esteja expressamente previsto no rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da Súmula 102 estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamento de alto custo pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente deve buscar ajuda de um advogado especialista em plano de saúde para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.
Medicamento de alto custo importado
É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de algum medicamento importado.
Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.
Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal (STF) admite que o SUS é obrigado a fornecer medicamentos ainda sem registro, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.
Assim, caso seja prescrito um medicamento de alto custo importado o paciente deve buscar auxílio jurídico de um advogado especializado em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e tomar as providências cabíveis.
Medicamento de alto custo Off-label
Quando um medicamento é desenvolvido, todas as suas indicações de seu uso são previstas na bula.
O medicamento de alto custo Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.
Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.
A indicação do medicamento de alto custo Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.
Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.
Em caso de negativa, ressaltamos a importância de buscar orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Medicamento de alto custo de uso domiciliar
Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.
Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.
Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.
Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.
O que fazer quando o Plano de saúde nega fornecimento de medicamento
No caso de haver negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, o paciente deve procurar um advogado especialista em plano de saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
A norma da ANS prevista na Resolução 395 estabelece que: “Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique”.
A justificativa de negativa de cobertura deve ser encaminhada ao beneficiário em até 24h.
Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.
Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especialista em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde rapidamente.
Em resumo
O plano de saúde deve garantir o tratamento necessário à doença do paciente. Prioritariamente observando o Rol da ANS mas podendo cobrir tratamento médico mesmo que esteja fora do Rol, sempre que houver indicação médica justificando tal necessidade.
No caso de dúvidas, mais do que nunca o suporte de um advogado especializado na área de saúde será fundamental para fazer valer os direitos dos pacientes.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
