como conseguir liminar para imunoterapia

Liminar para imunoterapia

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber como conseguir liminar para imunoterapia, moderna técnica de tratamento oncológico que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é necessário buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos e garantir o acesso ao tratamento de imunoterapia.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

O que é o Câncer

Conforme definição do Instituto Nacional do Câncer (INCA), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que o Brasil deve registrar cerca de 600 mil novos casos de câncer por ano a partir de 2018.

Entre os tipos de tumores mais comuns registrados no país estão o câncer de pele, seguido de câncer de próstata entre os homens e de mama entre as mulheres.

As causas do câncer são bastante variadas, devendo-se principalmente a aspectos ambientais (que se relacionam aos hábitos de alimentação e estilo de vida da população) e, em menor escala, a fatores como hereditariedade e genética.

Tradicionalmente, o tratamento de câncer é feito por meio de cirurgia, podendo ser combinada com radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e, mais modernamente, a imunoterapia.

A verdade é que os constantes avanços da medicina tem permitido o acesso a tratamentos cada vez mais eficazes, aumentando de forma expressiva os índices de cura e de melhor qualidade de vida dos pacientes.

No entanto, os custos envolvidos podem ser altos, o que pode gerar uma preocupação adicional em um momento já delicado, de modo que a cobertura de um plano de saúde para o tratamento de câncer pode ser crucial para agilizar o acesso aos serviços médicos necessários, garantindo um tratamento mais rápido e eficaz.

Em um momento em que cada dia conta, poder contar com um plano que cubra os custos desses serviços é um alívio para os pacientes e seus familiares.

O combate ao câncer vem evoluindo de forma bastante expressiva ao longo dos últimos anos, com o desenvolvimento de novas drogas, técnicas cirúrgicas, entre outros, que permitem melhores taxas de sucesso nos tratamentos.

O que é imunoterapia?

imunoterapia consiste na estimulação do sistema imunológico do paciente por meio do uso de substâncias modificadoras da resposta biológica.

Em termos simples, o tratamento induz o sistema imunológico do próprio paciente a combater as células cancerígenas.

Entre os benefícios do tratamento de imunoterapia estão o aumento da expectativa de vida, uma melhor qualidade de vida e redução considerável dos efeitos colaterais.

Trata-se de uma das mais inovadoras tecnologias disponíveis no tratamento oncológico.

Plano de saúde cobre imunoterapia para câncer?

Sim. Havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir a imunoterapia para o tratamento de câncer e a negativa é considerada abusiva.

Ainda assim, é comum que o plano de saúde negue cobertura ao tratamento do câncer com indicação de uso de drogas imunoterápicas (imunoterapia).

Entre as principais justificativas para recusa de cobertura apresentadas pelos convênios observam-se a alegação de que o tratamento não estaria incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ainda que o tratamento seria experimental quando as medicações são indicadas para situações off label, ou seja, sem previsão na bula.

Nenhuma destas alegações se sustenta e o fato é que o plano de saúde cobre imunoterapia, sim.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou da natureza do tratamento.

Negativa de cobertura por ausência no rol da ANS

O Judiciário há muito tem entendimento consolidado no sentido de que o Rol de Procedimentos publicado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, representando as coberturas mínimas obrigatórias, o que não exclui novos e mais modernos tratamentos eventualmente disponíveis, até porque o referido rol é atualizado apenas a cada dois anos e a medicina e a tecnologia evoluem de forma muito mais acelerada.

Negativa de cobertura de tratamento experimental

Determinados medicamentos podem ser prescritos para uso fora da previsão original da bula (off label).

Assim, por exemplo, um medicamento com indicação em bula para tratamento de câncer de mama pode ser indicado para tratamento de câncer de fígado.

Isto não significa, no entanto, que a indicação seja incorreta e não deva ser coberta pelo plano de saúde.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já pontuou que tratamento experimental deve ser compreendido como aquele em que não haja qualquer base científica reconhecida pela literatura médica ou pela prática usual.

Assim, evidentemente, os tratamentos com comprovada eficácia, ainda que prescritos fora da bula original, devem ser regularmente cobertos.

O posicionamento dos Tribunais

O Judiciário tem sistematicamente reconhecido o dever de cobertura dos tratamentos, medicamentos e exames conforme expressa indicação médica, considerando as negativas de cobertura indevidas e abusivas.

As decisões sistemáticas neste sentido levaram o Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, a consolidar seu entendimento por meio de Súmulas, ou seja, diretrizes que pacificam a jurisprudência, como por exemplo:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102, segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Plano de saúde nega cobertura de imunoterapia: o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura da imunoterapia pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura de imunoterapia pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial e buscar obter uma liminar para imunoterapia que assegure a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Leia Mais:

Como funciona o processo contra o plano de saúde

O que é uma liminar para imunoterapia?

A liminar nada mais é do que uma decisão concedida por um juiz logo no início de um processo para garantir que o paciente tenha acesso imediato a um determinado tratamento, medicamento ou cirurgia, por exemplo.

Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.

Quem pode entrar com um pedido de liminar para imunoterapia?

Quem pode entrar com um pedido de liminar contra o plano?

Quando há a negativa do plano de saúde e o paciente possui risco de vida ou dano permanente à saúde sem o medicamento, ou procedimento, é possível apresentar uma liminar para imunoterapia contra a operadora em questão. 

Nessa circunstância, é importante apresentar o laudo médico e outros documentos que comprovem a necessidade do serviço. Dessa maneira, o juiz poderá aceitar ou não o pedido, o que geralmente ocorre rapidamente após a solicitação.

Por fim, caso o pedido seja aprovado, a pessoa terá direito ao tratamento solicitado com a cobertura do plano. Isso não significa que a causa foi vencida, já que o processo segue até a decisão final do juiz.

Como conseguir uma liminar para imunoterapia pelo plano de saúde?

A primeira coisa a fazer é, sempre que possível buscar contar com o suporte de um advogado especialista na área da saúde, que poderá avaliar o caso e tomar rapidamente as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente.

A liminar para imunoterapia é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:

Risco de dano irreparável

O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de um tratamento de imunoterapia, sob pena de risco de vida.

É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.

Probabilidade do direito

O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.

É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.

A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.

A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.

A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.

Quanto tempo leva para a liminar para imunoterapia ser concedida?

Por ser considerada uma situação de urgência, a decisão do juiz para a liminar costuma durar desde algumas horas até, no máximo, alguns dias após a solicitação. 

Na verdade, depende muito do caso, além da apresentação adequada de documentos e do próprio advogado que está representando o caso. 

Nessa circunstância, contar com um especialista faz com que seja possível apresentar os documentos adequados e facilitar a decisão do juiz. 

Geralmente em casos que demandam internação, cirurgias e outros de extrema urgência, a decisão pode ser no mesmo dia da solicitação. Cabe ao paciente indicar a seriedade e urgência de sua situação e comprová-la juridicamente.

Quanto tempo leva para a liminar contra plano de saúde ser concedida?

O plano de saúde deve cumprir a liminar para imunoterapia imediatamente

Uma vez concedida a liminar para imunoterapia, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

A liminar para imunoterapia encerra o processo?

Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar para plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.

Leia Mais: Como funciona um processo contra plano de saúde.

Nossa equipe é composta exclusivamente por advogados especializados na área de saúde, sendo que se você precisa de alguma orientação sobre Liminar para imunoterapia, entre em contato conosco e vamos analisar o seu caso o quanto antes!

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Conclusão

A liminar para imunoterapia garante que o paciente possa ter acesso ao tratamento, conforme prescrição de seu médico.

Sendo assim, independentemente do plano contratado ou do motivo de negativa, é possível garantir amparo se o risco de vida ou dano permanente for evidente.

Contar com um profissional especialista em direito da saúde favorece o paciente nestes  casos, já que assim é possível utilizar todos os recursos estabelecidos pela lei. 

Lembre-se que também é fundamental coletar comprovações de sua condição e da ação da operadora. Pensando nisso, sempre que se deparar com uma negativa, não deixe de solicitá-la por escrito. 

Por fim, conte com a Bueno Brandão para obter suporte voltado especificamente para a área de saúde, que é de extrema importância perante a lei. 

Nossa equipe é composta exclusivamente por advogados especializados na área de saúde, sendo que se você precisa de alguma orientação sobre Liminar para imunoterapia, entre em contato conosco e vamos analisar o seu caso o quanto antes!

 

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