Um questionamento muito comum que recebemos de pacientes que buscam nosso escritório é como e quando é possível ingressar com uma ação para obter uma liminar para cirurgia reparadora.

Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa, é sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde que poderá avaliar o caso e, sempre que necessário, tomar as medidas cabíveis para buscar preservar os direitos do paciente.

O que é cirurgia plástica

A cirurgia plástica é uma das especialidades da medicina reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo o tratamento de doenças, traumas e melhorarias de aspectos estéticos dos pacientes por meio de diversas técnicas.

Basicamente, pode-se dizer que existem dois tipos de cirurgia plástica:

Cirurgia Plástica Estética

A cirurgia plástica estética é aquela realizada com finalidade estritamente embelezadora. O paciente não tem nenhum déficit funcional ou deformidade, mas busca o aperfeiçoamento de algum aspecto físico por uma questão de vaidade ou autoestima. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia ou mesmo o implante de próteses de silicone para aumento dos seios.

Cirurgia Plástica Reparadora

Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal.

Ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.

Plano de saúde cobre cirurgia plástica reparadora?

Sim, sempre que o procedimento tenha natureza reparadora o convênio cobre cirurgia plástica e a negativa é considerada abusiva.

Como regra, a legislação prevê que os convênios não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando a finalidade do procedimento for meramente estética, ou seja, quando destinadas a satisfazer mero sentimento de vaidade do paciente. Por outro lado sempre que a a cirurgia plástica tiver uma finalidade reparadora deve ser cobertas pelos convênios.

Que tipo de cirurgia plástica deve ser coberta pelo convênio?

Como dito acima, como exemplos de cirurgias plásticas reparadoras que devem ser cobertas pelo convênio podemos mencionar:

• Cirurgia de reconstrução de mamas de pacientes com câncer que tiveram os seios retirados por indicação médica;
• Cirurgia de mamoplastia redutora para pacientes com seios muito grandes;
• Cirurgia reparadora pós bariátrica de pacientes que apresentam excessos de pele após a perda de peso acentuada,
• Cirurgia reparadora de pacientes com deformidades físicas congênitas ou adquiridas, ou ainda de pessoas com queimaduras que necessitam de enxertos de pele.

Em tais casos, é evidente que a finalidade do procedimento não é exclusivamente estética, mas sim, tem por objetivo melhorar a saúde física e psicológica do paciente e, portanto, em tais casos a cirurgia plástica é coberta pelo plano de saúde.

São inúmeras as decisões em que a Justiça reconhece que o convênio deve cobrir cirurgia plástica reparadora:

“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUCIONAL. NECESSIDADE. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Cirurgia mamária. Mamoplastia reducional. Necessidade. Autora portadora de gigantomastia, com fortes dores e presença de nódulos. Relatório médico indicando a natureza não estética do procedimento. Negativa de cobertura. Impossibilidade. 2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Correção monetária. Incidência desde o reembolso. Reconhecimento da sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido“.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA. – Considera-se ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias a continuidade do tratamento da parte, acometida de obesidade mórbida, após a expressiva perda de peso, decorrente da realização de gastroplatia“.

Convênio nega cirurgia plástica reparadora: o que fazer?

Diante de uma situação em que o convênio negue a cobertura de uma cirurgia plástica considerada reparadora, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada da cirurgia e a negativa de cobertura do plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada rapidamente em uma ação para conseguir a liberação da cirurgia.

O que é uma Liminar?

A liminar é uma decisão judicial inicial e provisória concedida pelo juiz dentro de um processo a fim de resguardar um direito e evitar que haja um prejuízo irreparável para a vida e saúde do paciente.

Falando especificamente sobre Liminar para Cirurgia Reparadora, imagine que você passou com seu médico, fez todos os exames, tem todos os laudos em mãos mas, ao encaminhar o pedido ao convênio, recebe uma negativa.

Com o auxílio de um advogado especialista em saúde, é possível entrar com um processo judicial contra o plano de saúde e formular um pedido de liminar, que nada mais é do que um pedido direcionado ao juiz a fim de que o tratamento seja autorizado de imediato, a fim de evitar prejuízo à saúde do paciente.

Como entrar com uma liminar para cirurgia reparadora contra o plano de saúde?

A liminar judicial contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:

Risco de dano irreparável

O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia, sob pena de risco de agravamento de seu quadro de saúde.

É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento que está sendo discutido.

Probabilidade do direito

O pedido de liminar para cirurgia reparadora normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.

É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.

A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.

A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.

A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.

Quanto tempo leva para sair uma liminar para cirurgia reparadora?

Por ser uma decisão que envolve situações de saúde, a liminar para cirurgia reparadora precisa ser apreciada rapidamente pelo juiz. Em regra, em até 48 horas já há uma decisão inicial sobre o pedido de liminar. Em casos muito urgentes, como uma autorização de cirurgia ou internação, o juiz pode proferir a decisão até no mesmo dia.

É importante destacar o papel do advogado especialista em saúde neste contexto. O profissional experiente e habituado a estas questões poderá inclusive despachar pessoalmente com o juiz e oferecer o suporte para agilizar os trâmites o máximo possível.

O plano de saúde deve cumprir a liminar para cirurgia reparadora imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que possa realizar uma cirurgia, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

O que acontece depois da liminar?

Muitas pessoas acreditam que ao ser concedida uma liminar significa que o processo já se encerrou. Esta percepção, no entanto, é equivocada. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá posteriormente o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, a apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma sentença, que poderá (ou não) confirmar a liminar.

Assim, não basta apenas conseguir uma liminar para realizar a cirurgia mas, também, que este resultado seja mantido até o final do processo.

Leia Mais: como funciona um processo contra plano de saúde

A importância de um advogado especialista em convênio médico

Caso seja necessário entrar com um processo para o plano de saúde cobrir cirurgia plástica, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em ações contra plano de saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir medicamento aumentam bastante.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há muitos anos na defesa dos direitos dos paciente.

Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora e, em caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça. Em caso de negativa, preencha o formulário abaixo e entre em contato conosco.