Muitos pacientes que precisam realizar cirurgia de catarata buscam orientação de nosso escritório questionando se a lente intraocular deve ser custeada pelo plano de saúde.

Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgias e materiais como a lente intraocular é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que é recomendável sempre buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

O que é a catarata?

A catarata é uma lesão ocular que afeta o cristalino (lente situada atrás da íris cuja transparência permite que os raios de luz o atravessem e alcancem a retina para formar a imagem), tornando-o opaco e comprometendo a visão.

Normalmente a evolução da catarata é bastante lenta, e pode afetar primeiro um dos olhos e só mais tarde o outro.

Atualmente, o único tratamento disponível é por meio da cirurgia de catarata. A cirurgia é simples e rápida, consistindo basicamente na substituição do cristalino por uma lente intraocular artificial que recupera a visão.

Existem diversos tipos de lente intraocular que podem ser utilizadas na cirurgia de cataratas:

Monofocais: É a opção mais em conta no mercado. Quando esse é o tipo escolhido, geralmente opta-se pela colocação de lentes que melhorem a visão de perto em um olho e de longe no outro. Desse modo, a combinação da visão de cada olho gera um resultado satisfatório. No entanto, é comum que o paciente necessite usar óculos após a cirurgia.

Bifocais: São lentes que permitem solucionar os problemas de visão tanto para curtas quanto para longas distâncias. Assim como as monofocais, é possível que o paciente tenha que seguir utilizando óculos após a operação.

Multifocais: Também conhecidas como trifocais, trata-se da opção que garante o maior conforto visual ao paciente. As lentes multifocais solucionam, ao mesmo tempo, problemas relacionados à visão de perto, de longe e também intermediária. Por essas características, pacientes que optam pelas lentes multifocais não precisam, na maioria das vezes, utilizar óculos após a cirurgia.

O cristalino (que será substituído pela lente intraocular) pode ser retirado inteiro ou por uma técnica chamada facoemulsificação (um aparelho tritura e aspira o cristalino). Essa técnica oferece a vantagem de exigir corte menor e, em geral, sem suturas.

Além disso, atualmente existe a possibilidade de realização da cirurgia de catarata a laser, o que permite uma maior precisão e acomodação do implante.

O rol da procedimentos da ANS prevê expressamente a cobertura da cirurgia de catarata, chamada tecnicamente de Facectomia com Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificação.

Mesmo os planos antigos e não adaptados devem ter a cobertura da cirurgia de cataratas assegurada, pois o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Assim, mesmo que o contrato do paciente seja muito antigo, deve haver a cobertura da cirurgia de catarata.

Plano de saúde cobre lente intraocular importada?

Sim. Sendo necessária para a cirurgia a lente intraocular deve ser custeada pelo plano de saúde e, se houver indicação médica expressa da necessidade de utilização de material importado sem produto similar nacional, o plano de saúde deve cobrir a implantação de lente intraocular importada.

Veja decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo neste sentido:

“PLANO DE SAÚDE – Reembolso – Cirurgia oftalmológica – Paciente diagnosticado com catarata senil incipiente e retinopatia diabética – Prescrição de lentes importadas – Cobertura obrigatória por não demonstração pela ré de que as lentes nacionais teriam a mesma eficiência para o caso do paciente – Não demonstração que os valores a serem reembolsados superam o limite contratual – Recurso desprovido”.

Plano de saúde nega cobertura de lente intraocular: o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura da cirurgia de catarata pelo plano de saúde, de restrição ao tipo de lente intraocular ou mesmo da técnica com uso de laser, o paciente pode exigir judicialmente o custeio da cirurgia e dos materiais.

Para isso, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito. Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do procedimento ou dos materiais é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial e buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, a cirurgia de catarata deve ter cobertura do plano de saúde, bem como a lente intraocular necessária e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro procedimento, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.