Lei garante tratamento fora do rol da ANS

Está em vigor a lei que garante tratamento fora do rol da ANS.

Ao longo dos anos, uma das questões que mais suscitou embates entre pacientes e operadoras de planos de saúde diz respeito à natureza do Rol de Procedimentos da ANS, se taxativo ou exemplificativo.

O entendimento predominante acerca do tema sempre se inclinou à noção de que o Rol da ANS tem uma natureza exemplificativa, contemplando as coberturas mínimas obrigatórias, mas não excluindo outros procedimentos ou tratamentos, ainda que não previstos expressamente no Rol.

As operadoras dos planos de saúde nunca se conformarem com essa interpretação e tentaram, a todo custo, reverter a posição para não serem obrigadas a cobrir tratamento fora do rol da ANS.

Felizmente, no entanto, prevaleceu o entendimento mais favorável aos pacientes e foi sancionada a Lei 14.454 de 2022, que alterou a lei dos planos de saúde para reconhecer, expressamente, a obrigação de os planos de saúde cobrirem tratamento fora do rol da ANS e, em caso de negativa, o paciente pode buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde  recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

O que é o Rol de Procedimentos da ANS

Segundo definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde consiste na lista dos “(…) procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656/981.

Conforme aponta a agência, a lista é “(…) definida pela ANS por meio dos sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”.

Em resumo, a ANS edita periodicamente uma lista de procedimentos que passam a ser automaticamente de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Ocorre que a medicina de uma maneira geral evolui de forma muito mais rápida do que as atualizações da ANS que, além de tudo, são pautadas por premissas econômicas, o que resulta numa sistemática defasagem entre a disponibilização de novas técnicas, medicamentos e tratamentos e a efetiva incorporação dos mesmos à lista de procedimentos de cobertura obrigatória.

Este constante descompasso entre a realidade da prática médica e os aspectos formais e burocráticos da agência reguladora ensejam inevitáveis conflitos entre pacientes (que legitimamente buscam o tratamento mais adequado), e as operadoras de planos de saúde (que sustentam somente serem obrigadas a cobrir os procedimentos e tratamentos previstos expressamente no rol).

Por esse motivo, a lei que garante a cobertura de tratamento fora do rol da ANS é muito importante.

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Quando o plano de saúde deve cobrir tratamento fora do rol da ANS

É importante dizer que, embora a lei preveja que o plano de saúde deve cobrir tratamento não constante do rol da ANS, essa cobertura nem sempre será automática.

Quando o médico do paciente indicar um procedimento fora do rol da ANS, é necessário que exista o atendimento aos seguintes critérios:

1) comprovação da eficácia do tratamento respaldada em evidências científicas ou plano terapêutico ou

2) que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ou seja, o relatório médico deve ser sempre muito bem fundamentado e mostrar que o tratamento prescrito tem respaldo técnico.

Preenchidos esses requisitos, o paciente poderá exigir a cobertura do tratamento fora do rol da ANS.

Processos para obter tratamento fora do rol da ANS devem aumentar

Embora a lei que prevê a possibilidade de cobertura de tratamento fora do rol da ANS seja um avanço importante, isso não significa que o número de processos judiciais para obter a cobertura vá diminuir.

Os planos de saúde continuam questionando as prescrições de tratamento e, como mencionamos acima, ter um relatório médico bem fundamentado é essencial para que o paciente possa defender o seu direito de acesso ao tratamento.

A importância de um advogado especialista em plano de saúde

Caso seja necessário entrar com um processo para o plano de saúde cobrir tratamento fora do rol da ANS, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em ações contra plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Um advogado especializado em causas de direito da saúde garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso.

Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica.

Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir o tratamento fora do rol da ANS aumentam consideravelmente.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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