Chegam até o nosso escritório inúmeros casos em que se discute se o plano de saúde Unimed cobre Keytruda (Pembrolizumabe), medicamento utilizado no tratamento de câncer de mama e que, corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe)

O medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) tem registro na Anvisa  indicação em bula para o tratamento diversos tipos de câncer, como:

• Câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
• Câncer de pulmão de células não pequenas;
• Um tipo de câncer chamado carcinoma urotelial, que inclui o câncer de bexiga;
• Um tipo de câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica;
• Linfoma de Hodgkin clássico;
• Um tipo de câncer de rim chamado carcinoma de células renais

Unimed cobre Keytruda (Pembrolizumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade do tratamento, o uso do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) deve ser custeado pela Unimed assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento de câncer em geral.

Leia mais:

Tratamento de câncer pelo plano de saúde

Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando a Unimed nega cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de fornecimento de medicamento pela Unimed, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pela Unimed.

Veja recente decisão proferida em processo em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Keytruda (Pembrolizumabe):

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano material (ressarcimento de valor despendido com compra do medicamento). Recusa de cobertura de medicamento (Keytruda) para controle e combate de câncer. Alegação da ré de exclusão de cobertura, porque procedimento off label. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de falta de interesse processual. 2. No mérito da demanda, igualmente inconvincentes razões recursais. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Dever de custeio reconhecido. 3. Recurso da ré Unimed de desprovido”

Unimed nega fornecimento do Keytruda (Pembrolizumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe) pela Unimed, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra a Unimed que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Leia Mais:

Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica a Unimed deve cobrir Keytruda (Pembrolizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com muitos anos de experiência. Fale conosco através do formulário abaixo.