Keytruda (Pembrolizumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde

Uma dúvida comum que chega ao nosso escritório é se o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde, pois é comum que haja negativa de fornecimento da medicação pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe)

O medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) tem registro na Anvisa  indicação em bula para o tratamento diversos tipos de câncer, como:

  • Câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
  • Câncer de pulmão de células não pequenas;
  • Um tipo de câncer chamado carcinoma urotelial, que inclui o câncer de bexiga;
  • Um tipo de câncer de estômago chamado adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica;
  • Linfoma de Hodgkin clássico;
  • Um tipo de câncer de rim chamado carcinoma de células renais

Keytruda (Pembrolizumabe) deve ser coberto pelo plano de saúde?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento de câncer.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Veja recentes decisões proferidas em processos em que a Justiça decidiu que o Keytruda (Pembrolizumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA)- INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE EXPRESSA – ENFERMIDADE (CÂNCER) DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO – FARMACO REGISTRADO NA ANVISA E, PORTANTO, NACIONALIZADO – COBERTURA DEVIDA AÇÃO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO”.

“Plano de saúde. Medicamento PEMBROLIZUMABE (Keytruda) que é registrado na ANVISA. Não incidência do recurso repetivo juntado pelo STJ (REsp nº 1712163). É abusiva a recusa de cobertura do medicamento sob o argumento de que é off label porque não recomendado pela ANVISA para o uso indicado pelo médico assistente da autora. Jurisprudência do TJSP e do STJ. Procedência da obrigação de fazer acertada. Recurso improvido”.

Plano de saúde nega cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe)

Diante de eventual negativa de cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

 

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