Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Kadcyla deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)

O Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e indicação em bula para ser utilizado sozinho no tratamento de câncer de mama com receptores positivos para proteína HER2, quando existem metástases ou é avançado sem indicação de cirurgia. Além disso, para receber este medicamento, você deve ter recebido antes tratamento com trastuzumabe e um taxano (que são outros medicamentos contra o câncer).

O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é indicado também para ser utilizado sozinho no tratamento de pacientes com câncer de mama inicial com receptores positivos para proteína HER2 que apresentam doença residual invasiva após o tratamento neoadjuvante baseado em taxano e trastuzumabe.

Nada impede também o uso em outras condições não previstas em bula (Off Label), sempre a critério do médico do paciente.

Plano de saúde deve cobrir Kadcyla?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Kadcyla deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Kadcyla, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS ou de que seu uso é experimental.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento da medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve fornecer Kadcyla (Trastuzumabe Entansina):

“Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral – Sentença de procedência – Apelo da ré – Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura do medicamento Alecensa, registrado na ANVISA para a patologia que acomete a autora, câncer de pulmão – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Dever da seguradora de fornecer tratamento com medicamento Alecensa, conforme prescrição médica – Danos morais configurados – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, valor que se mostra razoável na hipótese – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso”.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Decisão que deferiu a antecipação da tutela, a fim de determinar que a ré forneça o medicamento ALECENSA (ALECTINIBE) ao autor, sob pena de multa diária – Inconformismo da ré, alegando, basicamente, a legalidade da cláusula que exclui a cobertura para medicamentos importados e a ausência de registro na ANVISA – Superveniência de sentença, julgando prejudicado o pedido de obrigação de fazer e acolhendo o pleito indenizatório – Recurso não conhecido”.

Plano de saúde nega cobrir Kadcyla (Trastuzumabe Entansina): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Kadcyla pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência. Preencha o formulário abaixo e fale com um advogado especialista da nossa equipe.