Kadcyla deve ser custeado pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Kadcyla deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina)

Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e indicação em bula para ser utilizado sozinho no tratamento de câncer de mama com receptores positivos para proteína HER2, quando existem metástases ou é avançado sem indicação de cirurgia. Além disso, para receber este medicamento, você deve ter recebido antes tratamento com trastuzumabe e um taxano (que são outros medicamentos contra o câncer).

O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é indicado também para ser utilizado sozinho no tratamento de pacientes com câncer de mama inicial com receptores positivos para proteína HER2 que apresentam doença residual invasiva após o tratamento neoadjuvante baseado em taxano e trastuzumabe.

Nada impede também o uso em outras condições não previstas em bula (Off Label), sempre a critério do médico do paciente.

Plano de saúde deve cobrir Kadcyla?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Kadcyla deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Kadcyla, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS ou de que seu uso é experimental.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento da medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve fornecer Kadcyla (Trastuzumabe Entansina):

“Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral – Sentença de procedência – Apelo da ré – Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura do medicamento Alecensa, registrado na ANVISA para a patologia que acomete a autora, câncer de pulmão – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Dever da seguradora de fornecer tratamento com medicamento Alecensa, conforme prescrição médica – Danos morais configurados – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, valor que se mostra razoável na hipótese – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso”.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Decisão que deferiu a antecipação da tutela, a fim de determinar que a ré forneça o medicamento ALECENSA (ALECTINIBE) ao autor, sob pena de multa diária – Inconformismo da ré, alegando, basicamente, a legalidade da cláusula que exclui a cobertura para medicamentos importados e a ausência de registro na ANVISA – Superveniência de sentença, julgando prejudicado o pedido de obrigação de fazer e acolhendo o pleito indenizatório – Recurso não conhecido”.

Plano de saúde nega cobrir Kadcyla (Trastuzumabe Entansina): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Kadcyla pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência. Preencha o formulário abaixo e fale com um advogado especialista da nossa equipe.

 

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